CBL教学法搭建中医内科学“从课堂到临床”的桥梁

摘要：中医内科学是构建中医教学从基础转向临床的骨干课程，案例教学法（Case-based learning，CBL）能搭建中医内科学“从课堂到临床”的桥梁，有利于中医内科教学水平的提高，CBL教学要做好典型教案库建设，从学生预习、传统授课、案例分析、案例讨论、教师总结等方面做好组织实施。CBL是中医内科学的优选方法，然因为耗时，并不适宜全面推广，且需要与网络教学、课堂教学等合理搭配使用。

关键词：中医内科学;CBL;案例教学法;教育

中图分类号：G642.4     文献标志码：A     文章编号：1674-9324（2018）20-0162-03

中医内科学是中医理论应用于临床实践的主导课程，是衔接基础与临床的学科，是中医临床医师从课堂走向临床的骨干课程。该课程学习难度较大。传统中医内科教学以课堂教学为中心，在学生形成批判性学习的思维方式方面略显不足[1]。近年广泛使用的案例教学法（Case-based learning，CBL），有助于让学生爱学、愿学、并且能学以致用，提高中医内科学教学水平，促进学生学习积极性和主动性，增强学习效果[2]。CBL教学法的运用中还有很多要注意的问题，以利于搭建中医内科学“从课堂到临床”的桥梁。

一、中医内科教学的难点分析

中医内科学是构建中医教学从基础到临床的桥梁，其教学难度较大，其原因是多方面的：（1）该课程是由近现代医家系统整理总结归纳古代医著所得，教材系统归纳，高度凝练，内容系统而全面，但有时候也存在内容脱离相关著作的前后文关系，增加学生理解的难度，如《素问·痹证》中从外邪性质、五体五脏相合的关系、营卫失调的机制、痹证临床表现、针灸治疗、痹证转归、饮食调摄等方面系统论述，但是在中医内科学中并不能全文采用，容易给学生造成理解上的困难;（2）与基础课多有重复，在病因病机、辨证分析、处方用药等方面与中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等有重复之处，而中医辨治的疗效在可视化、客观化、可重复性方面的教学尚有不足，造成部分学生学习兴趣降低;（3）教学方法有待进一步提升，以往一些人采用“灌输式”、“填鸭式”教学方法，教学质量的评价甚至以考试为唯一考核标准，学生学习主动性有待进一步提高。一些学生基础理论学习很好，但是面对临床实际问题不善于运用已学知识进行解决，有学生学习时自信心不足，甚至怀疑中医的理论和疗效，缺乏理论自信。

二、案例教学法（CBL）在中医内科学教学中的价值

CBL教学法的形成始于1921年美国哈佛大学，其特点是教师精选案例材料，学生据此进入某种特定的事件、情境中，根据案例内容提出具体的问题，由学生积极参与分析、讨论案例，探讨问题答案，再由教师对案例进行讲解，这种教学方法更容易激发学生学习的兴趣，调动学生的求知欲，使得学生可从鲜明生动的具体案例中学习相关知识[3]。传统教学中教师是知识传授者，而在案例教学中教师是教学任务的设计师、指导者，对案例中的问题不直接给出答案，而是引导学生学习，激励学生积极讨论进而获取答案，有利于促进学生形成自我引导、临床推理以及临床决策的能力[4，5]。在中医教学中也得到了相同的结果，Mata分析纳入22项中医CBL教学的研究，结果显示CBL较传统课堂教学能使学生自信心更强、取得更好的成绩[6]。

三、运用CBL教学搭建中医内科学“教室到临床”的桥梁

CBL教学有其优势，中医内科学的教学实践中既不能弃之不用，也不能盲从，要因材施教，在具体运用要注意以下几个方面的问题。

（一）CBL典型教案库的建设

建立典型案例库是CBL教学的重点，首批10种中医主干课程案例式教材的编写已经完成，其中包括中医内科学，然仍顯不足，大学或科研机构可成立相关课题组，一方面整合目前已有资源，另一方面进一步完善中医内科学典型案例库，供教学使用。选择典型案例库可从古代名医名著中选择，如明江瓘《名医类案》、鲁兆麟、严季澜等整理的《二续名医类案》，岳美中教授在《当读的中医书》中说：“医案、医话也应当有所泛览，汲取别人经验，才能丰富自己的知识，医案以《王孟英医案》为好，医话以《冷庐医话》、《芷园医话》为佳”;案例也可从现代医案中选择，现代医案易于理解与掌握，以痹证章节为例，可从《从病例谈辨证论治》、《名医会诊风湿病》、《全国名医验案类编》、《古今名医临证金鉴·痹证卷》、《国医大师朱良春全集·临证治验卷》等书中选择。

（二）精心组织CBL教学实施

首先，确定教学内容和提纲。依据CBL教学法准备教学教案，要确定重点掌握内容、了解内容、主要知识点、重点及难点等。所选案例必须具有真实性和典型性，能够代表某一类现象，必须具有完整性，避免“盲人摸象”以偏概全，还应客观生动和多样化。其次，确定教学实施步骤并实施。学生预习：提前1周将学生以小组为单位分组，一般小组不超过15人，告知学生所学章节、CBL学习所用的案例资料、需要查阅的文献，学生提前准备案例的分析及解决方案;传统授课：依据教学大纲及教案对内容串讲，重点讲解主要知识点、重点难点;案例分析：学生以小组为单位对之前布置的案例进行分析，提出辨治思路及诊治方案;案例讨论：各组之间比较各自方案的异同，鼓励学生之间进行辩论并阐明理由，各组分别对案例中病例的病因病机、诊断要点、鉴别诊断以及选方用药进行总结阐述;教师总结：先阐释案例中原作者的解决方案，针对学生中有代表性的问题进行讨论，并提出自己的观点及解决方案，不一定要给予标准答案，关键是要引导学生如何发现问题、解决问题，最终达到自己解决问题的目的。

（三）因材施教，辨证选用CBL教学

首先，CBL是中医内科学的优选教学法。虽然一些研究显示CBL并不优于普通课堂教学，但CBL在中医内科学的研究结果均提示优于课堂教学。中医运用CBL的Meta分析纳入22项研究比较CBL与课堂教学的差异，3项有关中医内科学研究均明显优于普通教学，而两项研究无差别的研究是中医外科学和方剂学课程[6];一项纳入23项西医CBL的Meta分析中，一些课程中CBL和普通教学无差别，包括神经肿瘤、口腔学、临床免疫学、病理学、放射学等课程[7];在另一项调查研究中，一年级学生在学习基础课程中认为课堂教学优于CBL，而到二年级临床课程中CBL更优[8]。总体而言，在CBL在中医内科学这类临床课程中能获得更好的教学效果。

其次，CBL教学比较耗时，并不适宜全面推广。目前中医院校学生学习压力都比较大，中医临床课程中医内科学、中医外科学、中医妇科学、中医儿科学等课程往往在一学期内完成，CBL教学法需要学生在课前进行大量的预习、文献查阅、案例分析等工作，在有限的课堂学习时间里展开讨论，学生难以实现教学目标。上文中医CBL的Meta分析中并未详细说明课程时间，而在上文西医的Meta中，CBL教学干预时间最短者1小时，最长为1学期，绝大部分是2—20小时之间，而且有6项研究提示学生苦恼于学习压力大、没有足够时间完成，因此可以看出CBL教学相对耗时，不适宜于全面开展，只适宜于某些重点、难点问题开展小范围、针对性的教学。

此外，CBL教学中要利用好网络资源，要与课堂授课有机结合。CBL教学的课堂时间中部分时间需要用来学习讨论，压缩了课堂授课时间，因此，课堂授课部分的内容，老师应该借助网络提前发送给学生，使学生能提前预习，进而节省课堂时间;此外，CBL并不是全部，中医内科学教学传统课堂教学仍然是必不可少的内容，需要将两者有机结合，如CBL占少数时间，传统课堂占大部分时间的时间安排。

四、总结与讨论

CBL教学法具有实战性，能提高学生对中医医学基础知识的应用能力，有助于师生双向交流与教学相长，适合于中医内科学课程的特点，有利于学生从课堂过渡到临床，应当在今后的教学中重点推广运用。当然，在CBL教学法的实施过程中也存在诸多问题，如案例尚不充分，学生的资料获取、小组分析、案例分析、教师总结评价等方面还有欠缺，教师在实施过程中的控场能力、引导能力、归纳总结和提炼升华能力都有待进一步磨炼与升华;并且，CBL教学相对耗时，对学生课余时间占用过高，目前并不能全面开展，实施中还要合理利用网络，并与课堂授课有机结合起来，辨证使用CBL教学。相信，经过不断努力，CBL教学法定能极大促进中医内科学教学的进步。

参考文献：

[1]Zahid M A，Varghese R，Mohammed A M，et al.Comparison of the problem based learning-driven with the traditional didactic-lecture-based curricula[J].Int J Med Educ，2016，（7）：181-187.

[2]方霞，付春梅.中醫案例教学法研究述略[J].中医教育，2016，35（6）：78-80，83.

[3]Gu P，Guo J.Digital case-based learning system in school[J].PLoS One，2017，12（11）.

[4]Zhang S Y，Zheng J W，Yang C，et al.Case-based learning in clinical courses in a Chinese college of stomatology[J].J Dent Educ，2012，76（10）：1389-1392.

[5]Raurell-Torreda M，Olivet-Pujol J，Romero-Collado A，et al.Case-based learning and simulation：useful tools to enhance nurses" education？ Noandomized controlled trial[J].J Nurs Scholarsh，2015，47（1）：34-42.

[6]Chen J，Li Y，Tang Y，et al.Case-based learning in education of Traditional Chinese Medicine：a systematic review[J].J Tradit Chin Med，2013，33（5）：692-697.

[7]Thistlethwaite J E，Davies D，Ekeocha S，et al.The effectiveness of case-based learning in health professional education.A BEME systematic review：BEME Guide No.23[J].Med Teach，2012，34（6）：e421-e444.

[8]Zinski A，Blackwell K，Belue F M，et al.Is lecture dead？ A preliminary study of medical students" evaluation of teaching  methods in the preclinical curriculum[J].Int J Med Educ，2017，（8）：326-333.

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