【摘要】 目的 总结本科收治的脑膜转移瘤患者临床资料，分析临床诊断、治疗方法及预后。方法 本科2007年12月至2012年12月诊断为脑膜转移瘤20例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 有明确影像学诊断者13例，脑脊液细胞学检查查到肿瘤细胞7例，20例选择单用或联合全脑放疗、鞘内化疗和全身化疗等治疗，2例行手术分流。确诊后生存期为4周～16个月，中位生存期为7个月。结论 脑膜转移瘤病情发展迅速，预后差，诊断主要依靠MRI和脑脊液细胞学检查，治疗方法有全脑放疗、鞘内化疗和全身化疗等，选择合适的综合治疗方法可延长患者生存期。
【关键词】 脑膜转移瘤；诊断；治疗
脑膜转移瘤（carcinomatous meningitis，CM）是恶性肿瘤患者相对少见的晚期临床表现之一，占所有恶性肿瘤患者的5%～8%，常见的原发肿瘤为乳腺癌、肺癌、恶性黑色素瘤及淋巴瘤等[1]。洛阳市第三人民医院2007年12月至2012年12月20例诊断为CM患者进行综合性治疗，临床症状得到改善，生存期延长，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 2007年12月至2012年12月20例诊断为CM患者，其中男12例，女8例。年龄34～76岁，中位年龄596岁。其中肺癌11例，乳癌4例，恶性淋巴瘤3例，食管癌1例，胃癌1例。总结治疗方法及临床疗效，随访患者记录生存期。
12 临床表现 20例脑膜转移患者，头痛是最常见症状，有9例，恶心呕吐4例，肢体无力、视物模糊3例，癫痫2例，颅神经受损2例，主要表现为言语不清、面瘫、饮水呛咳等。
13 诊断
131 影像学检查 患者均行增强磁共振检查，脑膜转移瘤增强磁共振表现可分为[2]：①脑积水，伴或不伴脑膜、室管膜强化。②硬脑膜蛛网膜强化型：表现为颅骨内板、大脑表面连续的、弧线形强化，不延伸至脑沟内。③软脑膜蛛网膜型：表现为脑表面连续的，可延伸至脑沟内的细线状强化。④室管膜下强化。20例患者有13例（65%）增强MRI表现为脑膜异常信号，其中8例患者MRI平扫未见明确脑膜异常信号。
132 脑脊液检查（CSF检查） 脑脊液细胞学检查查到肿瘤细胞7例（35%），其余患者有不同程度颅内压升高、蛋白升高、白细胞升高、葡萄糖及氯化物轻度降低。
133 诊断标准 ①明确有原发恶性肿瘤病史及诊治经过。②临床上新近出现神经系统症状体征。③典型CT及MRI影像学表现， CSF细胞学检查可见癌细胞。同时具备①、②加上③或④即可确诊。
14 治疗 根据患者具体情况，在甘露醇、甘油果糖、糖皮质激素等脱水降颅压基础上，选择单用或联合全脑放疗、鞘内化疗和全身化疗。全脑放疗总剂量40～50 gr，分割为20～25次；鞘内化疗选择甲氨蝶呤（MTX）10 mg+地塞米松10 mg，也有2例选择阿糖胞苷（AraC）10 mg+地塞米松10 mg。鞘内化疗1次/周，共6～7次。全身化疗根据原发肿瘤病历类型选择化疗方案。其中3例肺腺癌患者选择口服吉非替尼分子靶向药物。20例患者中全脑放疗17例；鞘内化疗+全脑放疗5例；鞘内化疗+全身化疗6例；全脑放疗+全身化疗3例；2例患者因颅压升高于脑外科行手术分流。
2 结果
随访3～12个月，20例患者经多种治疗手段后，症状好转11例（55%），进展3例（15%），死亡6例（15%）。20例患者确诊后生存期为4周～16个月，中位生存期为7个月。
3 讨论
31 脑膜转移瘤发生机制及转移途径 脑膜包括软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。引起脑膜转移的原发肿瘤中，肺癌占22%～36%，肺腺癌占肺癌50%～56%。其次为胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等[3]。本组20例患者，肺癌11例，约55%。其转移途径可能是肿瘤经血道转移至脑膜、脊膜临近的结构，尤其是椎骨、颅板、脑实质，然后直接侵入脑膜或经椎静脉及脑膜血管播散至脑膜。各种原因包括医源性（如化疗、手术、放疗、药物等）血脑屏障破坏，是软脑膜转移的主要原因[4]。对于恶性肿瘤伴有脑部症状患者，需要警惕除了脑实质转移外，还有脑膜转移可能。
32 脑膜转移的临床症状及诊断 脑膜转移患者临床症状为多样性，早期可出现脑膜刺激症状或颅内压增高表现，如剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、癫痫发作等[5]。本组20例患者明显头痛9例，癫痫发作2例，对肿瘤患者，如出现持续难以缓解的头痛、脑膜刺激征，原发病难以解释，应高度警惕脑膜转移。
CT或MRI平扫对脑膜转移瘤病灶检出率较低。直径<03 cm的结节，非增强扫描很容易遗漏，增强扫描可有不成程度的强化，多呈结节状或弥散线状增厚，MRI增强可发现直径>03 cm的转移结节和厚度>02 cm的脑膜增厚[6]。本组20例患者有13例（65%）增强MRI表现为脑膜异常信号，为临床诊断提供重要依据。增强MRI检查为目前首选的影像学检查。 脑脊液细胞学检查是脑膜转移诊断的金标准，但易出现假阴性，反复动态监测可提高阳性率。脑脊液LDH、CEA异常升高也可作为间接指标辅助诊断。本组20例患者脑脊液细胞学阳性率为35%，考虑患者不愿反复多次腰穿及技术条件受限等因素对诊断造成一定影响。
33 脑膜转移的治疗 目前对脑膜转移瘤的治疗是姑息性的，治疗手段包括全身化疗、鞘内注射、脑部放疗及对症支持治疗。通常认为绝大多数化疗药物经全身静脉化疗并不能充分渗透到脑脊液中，导致脑脊液中药物浓度达不到抗肿瘤效果。随着分子靶向药物广泛应用，有研究实验报道接受靶向药物治疗的表皮生长因子受体突变型非小细胞肺癌，在出现脑膜转移后通过加大口服剂量，提高CSF中靶向药物浓度，有较好疗效。本组研究中有3例肺腺癌患者采用口服吉非替尼分子靶向药物加全脑放疗，取得较好临床疗效。鞘内化疗在脑膜转移瘤占主导地位，但鞘内化疗可选择药物很少，主要是MTX、Arac和噻替哌。文献报道鞘内化疗相比其他治疗未能明显提高生存期，但治疗并发症提高了47%[7]。本研究患者中5例进行全脑放疗及鞘内化疗头痛等临床症状均有不同程度缓解。因此选择合适的综合治疗方法较为重要。
总之，脑膜转移瘤病情发展迅速，对治疗反应率较低，治疗后中位生存期仅3～4个月，一般生存期4～6个月，根据患者具体情况制定个体化方案可在临床推广，而且分子靶向药物系统应用及鞘内注射有望提高疗效[8]。期待更有效的治疗方法能延长患者生存期。
参 考 文 献
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作者单位：471002 洛阳市第三人民医院肿瘤科
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