消化道吻合技术对吻合口并发症的影响

报告，所有患者进行常规的术前准备后在麻醉下均行根治性切除吻合术，其中行手工吻合的138例，器械吻合519例。

1.2 消化管吻合技术

传统手工吻合技术采取单纯对合缝合技术，新吻合技术应用机械吻合：各种管型吻合器，直线型切割吻合器，闭合器等。

1.3 统计方法

应用 SPSS 16.0统计学软件分析数据，计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，数据对比采取χ2检验，P<0.05，差异具有统计学意义

2 结果

手工吻合的并发症的发生率为7.25%，机械吻合的为2.89%，两组数据对比，结果差异有统计学意义（P<0.05）。详情见表1。

该组无手术死亡，吻合口漏经保守治疗愈全9例，2例二期、三期手术痊愈；吻合口出血经保守治疗愈全8例，二期手术止血2例；早期吻合口狭窄4例，经内镜食管扩张治疗好转。

3 讨论

3.1 消化道吻合口的愈合过程

消化道吻合口的愈合因组织结构的不同愈合速度能力亦不同。呈多层性的消化道组织结构是多种细胞构成，这些细胞完全不同。粘膜层及粘膜下层的组织细胞有非常强的愈合能力愈合比较快，可是因脆弱易被缝线切割；肌层的组织细胞伸缩性强抗拉力性强愈合慢，浆膜层组织细胞粘合力强，容易被撕裂，这就是消化道吻合口愈合的特点。因此，吻合口的愈合重要的是粘膜层及粘膜下层的组织细胞的愈合，在相邻组织间的力学愈合，由创面增生的组织细胞及间质细胞再生、增生、填充，从而修复到原有的结构和功能。但消化道的吻合口愈合往往是不完全修复，因为大量的成纤维细胞参与了愈合过程[1]。另外就是手术过程中局部的微环境的改变，吻合技术的规范性，精确性亦是影响愈合的重要因素。因此吻合技术十分重要，吻合技术的规范、精确对无张力条件下的吻合口对合，吻合口微循环充分的血供是吻合技术的基本要求。

3.2 传统吻合技术的技术要点及特点

消化道吻合采取间断全层吻合技术，将黏膜层、肌层、浆膜层完全对合缝合，缝合时黏膜层适当多缝合些，浆肌层要少缝合些。该方法简单方便，较实用。经过临床应用，术后的结果分析并结合吻合口漏、出血、狭窄等发生率，间断全层吻合技术吻合法是安全、有效、合理的。间断全层吻合技术法使黏膜层，黏膜下层，肌曾层对合良好，因黏膜及黏膜下层组织细胞再生速度快容易被缝线切割的特点，适当多缝合有助于减轻微生物感染的机会，炎症反应就会减少；浆肌层适当少缝合能够避免肉芽组织的过度增生，从而达到解剖层次的良好对合促进吻合口创面的完全修复达到一期愈合[2]。可见黏膜层的良好对合对吻合口的愈合起到了关键性作用，这样吻合愈合后瘢痕明显减少使吻合口的顺应性变大[3-4]。因此完全良好的对合是吻合技术的金标准，间断全层吻合技术法是外科医生的基本技能。此外手工吻合可降低临床费用[5-6]，但间断全层吻合技术因吻合过程繁琐所以消耗手术时间，尤其是做高位食管手术吻合，较低位的直肠吻合时，手工吻合过程因解剖关系变得困难，此时就不如器械吻合过程娴熟。但精细娴熟的手工缝合技术间断全层吻合技术仍是外科医师最基本的操作技能。

3.3 器械吻合的优劣

器械吻合技术的应用是近10年来新起的外科技术。该技术具有操作简便、实用、吻合密实、使手术方法简化等特点，现今器械吻合有取代手工吻合的趋势，但器械吻合的缺点也有所日益暴露出来，所发生的并发症吻合口漏，出血等已有所发生并表现突出。就临床经验我们体会如下：吻合器应用的目的是以节省手术时间提高手术疗效为主，但因组织愈合是生理性的所以器械吻合是吻合口愈合的辅助手段。因此做为手术医生对吻合器的结构性能的熟悉程度，是顺利完成吻合的关键。器械吻合也必须遵循吻合无明显张力、吻合口必须有良好的血运原则。吻合器的使用能够克服因解剖关系复杂手工吻合的困难保证了吻合可靠，能够减少吻合口漏、狭窄等并发症的发生[7]。消化管手术和吻合口相关的并发症主要有吻合口漏、出血、狭窄等，这些并发症常导致比较严重的后果[8]。如果在术中发现吻合失败主要原因是吻合器的使用不当或不注意吻合器的使用细节所致。包括钉合不全、吻合后管腔梗阻和钉合入周围组织或异物。在全层吻合不全和黏膜吻合不全的发生中全层吻合不全较易发现而黏膜吻合不全术中不易被发现，全层吻合不全的主要原因是管型吻合器底钉座置入后荷包缝合不紧、使断端残留组织过少，收紧吻合器后由于挤压作用使部分肠壁被挤出吻合部位所致。所以吻合完毕后仔细检查吻合口及“甜甜圈”可发现此种情况，将吻合不全的消化管腔进行纯手工吻合，以间断全层吻合技术浆肌层加固为佳。

3.4 吻合口并发症的防治

吻合口出血的预防：器械吻合出血的原因主要有吻合时有管腔滋养血管在吻合时被钉合不全致渗血，或术中出血；还有吻合口组织较厚使积压不到位切缘对合不能起到压迫止血的作用。手工缝合致吻合口出血的原因是缝合线结松弛，缝合肌层血管所致。所以我们应注意：器械吻合时要适当游离系膜缘充分止血并清除吻合口周围的脂肪，尽量在相对无管腔滋养血管区吻合并选择适当的吻合器，吻合时一次击发到底避免闭和不良，防止黏膜下出血，如术中发现管腔突然胀大并发紫蓝色定有活动性出血，应检查吻合口加用手工缝合止血。手工缝合致吻合口出血多为渗血术后多见，一般保守治疗均有效，所以术中缝合线结一定要紧。

吻合口漏的防治：吻合口漏器械吻合发生率较手工吻合低，在各种消化管吻合中食管胃吻合、低位结直肠吻合、胆肠吻合的吻合口漏较多。器械吻合中我们体会消化管切断吻合时要充分游离消化管保证无张力吻合，并且荷包缝合应完整，不应过大，遗漏死角，器械吻合操作、击发应规范不可随意，在吻合完毕后充分检查吻合切割圈是否是全层，直肠吻合完成后要做充气实验，检查是否漏气，如有用缝线加固缝合，胆肠吻合完毕后需用干纱布擦拭看是否有胆汁溢出，各种吻合必须放置正确的引流管。消化管手术病人如出现吻合口漏必须禁食水，并且采取全量营养支持治疗，上消化管漏可以置空肠营养管以肠内营养为佳，下消化管漏应以全静脉营养为主。吻合口处的引流管保持通畅可适当冲洗以预防感染。

吻合口狭窄的预防：吻合口狭窄的原因是吻合口瘢痕的形成，器械吻合吻合器旋转太紧将管腔组织压榨易致吻合口瘢痕增生，形成不同程度的狭窄，手工缝合导致吻合口狭窄主要由于肌层瘢痕形成[9]。吻合口狭窄多继发于吻合口瘘，其他原因较少见 多与选择器械不合适或者操作不当有关[10]。为防止吻合口狭窄，在器械吻合时应根据吻合口消化管腔的功能、直径选择相当的吻合器械进行吻合，手工缝合必须讲究对合完整，手工缝合必须在吻合后不要过多的缝合加针，这些都是防止吻合口狭窄的重要措施。如果发生吻合口狭窄我们主张器械扩张介入支架等治疗，二期手术必要时进行。另外因吻合口炎性水肿所致的吻合口狭窄保守治疗方法十分有效，但瘢痕增生导致的吻合口狭窄需要行器械扩张、介入支架、二期手术。

在吻合口并发症中，最为常见的吻合口漏与吻合口狭窄。有文献报道，吻合口漏的发生率为2.1%～11.6%。实验中，手工吻合出现吻合口漏的发生率为3.6%，而机械吻合口漏的发生率为1.2%。说明该次实验中的手工吻合口漏的发生率属于正常范围，而机械吻合则有效降低了吻合口漏的发生率。

综上所述，术中器械吻合效率较高，较手工吻合可以节约手术时间，因此优势较明显[11]， 器械的应用使消化道重建更规范和标准化，提高了重建的安全性，[12].消化道吻合技术中手工吻合技术是轻年医生的必备基本技能，虽然器械吻合越来越受到外科医生的青睐，但传统的手工吻合技术依旧是外科医生的基本功，只有练好，才能减少吻合口并发症的发生。

[参考文献]

[1] Castaldo ET，Pinson CW，Feurer ID.et al. Continuous versus interrupted suture for end-to-end biliary anastomosis during liver transplantation gives equal results[J]. Liver transpl，2007，13（2）：234-238.

[2] 赵玉沛，张太平. 消化道重建基本原则与基本技术[J]. 中国实用外科杂志，2014，34（3）：197-204.

[3] 吾布力哈斯木·艾比布拉. 不同吻合技术在胃癌切除消化道重建手术中的效果比较分析[J]. 中国医药指南，2014，12（19）：26，28.

[4] 羽平，张在空，谢臣明，等.食管癌手术两种吻合法对吻合口并发症的影响[J]. 四川肿瘤防治，2003，16（4）：228-229.

[5] 程富兵.食管癌手术吻合口处理方法对术后吻合口并发症和疗效的影响[J]. 中国卫生标准管理，2016，7（1）：67-68.

[6] 中华医学会外科学分会胃肠外科学组中国抗癌协会胃癌专业委员会.胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识[J]. 中国实用外科杂志，2015，35（6）：584-592.

[7] 朱委，罗永明，黎志辉，等.消化道吻合器在中下段食道癌术中的应用[J]. 现代临床医学生物工程学杂志，2006，12（2）：208-209.

[8] 方忠民，蓝斌，罗友雄，等. 食管癌手术器械吻合与手法吻合的疗效对比[J]. 广东医学，2006，27（7）：1034-1035..

[9] 张丽康，孟镔，朱惠云，等.吻合器腹部外科手术并发症的临床分析[J]. 局解手术学杂志，2013，22（4）：419-420.

[10] 蔡建强，毕新宇.安全性消化道重建方法与技巧[J]. 中国实用外科杂志，2012，32（8）：688-689.

[11] 张劲.食管癌术中的器械吻合与手工分层吻合临床特点分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2014， 35（1）：64.

[12] 张明，张波，陈华增，等.不同管状消化道吻合器在食管胃吻合术中的应用[J]. 中国基层医药，2014，11（27）：67-68.

（收稿日期：2016-04-27）

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