肝内占位/结节性病变的诊疗思路

苏国权，男，主任医师，教授，全国肝病科普咨询专家，石家庄市第五医院肝病介入科名誉主任，《中华临床医药杂志》编委，河北省医疗事故鉴定专家库专家，河北省中医肝胆病专业委员会常委，河北省中西医结合肝病委员会委员，石家庄市卫计委专业技术拔尖人才。长期从事传染病、介入放射学等临床诊治工作，擅长治疗各种急慢性肝病及传染病，以及重型肝炎、肝昏迷、上消化道出血、顽固性腹水、肝肾综合征等危重病的抢救治疗。

彩超、CT、磁共振等影像学检查技术在临床上应用得越来越多，发现的问题也越来越多，如“肝内占位/结节性病变”就是经常遇到的问题。面对一份肝内占位/结节性病变的B超、CT等检查报告，一般情况下，患者及家属会很惶恐、焦虑，急切地想要知道诊断结论，但作为医生切不可草率地下结论。要认真、全面地阅读检查报告，关注占位/结节的大小、数量、边缘情况，以及血液供应、门静脉是否受到侵犯、淋巴结是否增大、胆管是否扩张，并注意是否伴随有肝硬化、脾大、腹水、侧支循环等信息，综合分析、判断。有典型表现的容易诊断，报告中可能已经显示，比较简单。对于不确定的，一时难以诊断的则需要进一步细致地分析。笔者结合自己的经验以及相关指南与读者谈一谈肝内占位/结节性病变的诊疗思路，希望读者有所获益。

了解肝内结节/占位性病变构成比，做到心中有数

搜集文献报告的肝脏局灶性、<2 cm肝内结节，占位性病变743例，均经过手术或肝脏穿刺病理检查，结果表明最终诊断涉及多种疾病。其中，恶性疾病包括肝细胞癌、胆管细胞癌、转移性肝癌等；良性疾病包括肝血管瘤、肝硬化结节、炎性坏死结节、局限性不均质性脂肪肝、局灶性增生等。

各种病变的构成比：肝癌（原发、转移）占50.8%，肝血管瘤占21.6%，肝硬化结节占6.5%，炎性坏死结节占6.3%，局灶性增生占5.5%，不均质性脂肪肝占5.2%。这些疾病涵盖了肝内结节/占位性病变的95%以上病因诊断。

了解了疾病的构成比，主要疾病概率就可以了然于胸，按照从大概率到小概率，从简单到复杂的处置程序，科学思维、科学决策，可极大地提高诊疗的正确率。

肝内结节性常见病及诊疗策略

2014年，美国胃肠病学会发布了《肝脏局灶性病变诊断和管理指南》，以循证医学为证据，对肝脏局灶性病变提出了适合临床的诊断路径及管理策略。各种病变都有其特征，绝大部分疾病通过现有技术手段可以确诊。笔者结合该指南重点讨论肝内结节的常见疾病和诊疗策略。

恶性病变

肝细胞癌

有乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化等慢性肝病患者，CT检查显示肝脏占位在动脉期有快速不均质血管强化，静脉期或延迟期快速洗脱。如果肝脏占位直径≥2 cm，即可诊断；肝脏占位直径为1～2 cm，血清甲胎蛋白≥400ug/L持续1个月或≥200ug/L持续2个月，肝细胞癌诊断也可以成立。

肝硬化患者，B超发现肝内病灶直径>1 cm，应进一步做CT或磁共振检查，同时检测血液肝癌标志物，如甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体等。肝硬化患者出现结节或占位特别是低回声实质性占位，但没有典型的影像学表现，应行肝活检明确诊断。即使肝活检结果为阴性，也不宜轻易否定肝细胞癌的诊断，要追踪随访。应每3～6个月进行影像学随访，直至该病灶消失、增大或呈现肝细胞癌诊断特征。如病灶增大，但仍无典型的肝细胞癌改变，可以考虑重复进行肝活检。

肝动脉造影检查对于诊断和鉴别诊断非常重要，可用于其他检查后仍未能确诊的患者，有可能发现其他影像学手段无法发现的病灶。

特别强调，肝细胞癌的早期发现、早期诊断、早期治疗非常重要。

胆管癌 肝内胆管癌的症状不典型，且没有特异性的实验室检测，CAl9-9对肝内胆管癌的敏感度为62%，特异度为63%。原发性硬化性胆管炎患者出现肝内结节，应高度怀疑胆管癌可能。如果超声诊断怀疑胆管癌，应进行CT或磁共振检查；如果患者不宜手术，也应进行肝活检以明确胆管癌的诊断。

良性病变 除了恶性肿瘤之外，还有许多良性疾病。例如，笔者曾经治疗过1例女患者，表现为上腹胀闷，并逐渐加重致饭量减少，超声检查肝脏有1个类似茄子般大小的囊肿，后来在B超引导下穿刺抽出来>500 mL清亮液体，仅1次治疗效果就“立竿见影”，很快就解决了问题。还有1例发热的患者，经多种抗生素治疗效果不好。CT检查肝脏有一直径大约5 cm的肿物，经过CT引导穿刺抽出红褐色脓汁，最后证实是肝脓肿。采用引流、冲洗加药物治疗，效果非常明显，体温当天就降下来了。所以，我们不必一看到肝脏占位就“谈虎色变”。

肝血管瘤 由充满血液、扩张的血窦组成，是一种常见的肝脏良性肿瘤。患者无症状或症状轻微，病程长，病灶生长缓慢，预后良好。CT、磁共振、超声造影均可以准确地诊断血管瘤，肝脏活检因为有导致出血的倾向所以不应采用，即使是影像学不能明确诊断的小病灶，也应该进行影像学随访而不是进行肝活检。对表现不典型的肝血管瘤，可考虑采用肝脏超声造影检查，诊断准确性达94%。

发现肝血管瘤不必恐慌，<5 cm不用治疗，每3～6个月检查监测；>5 cm需要治疗，“一个针眼、一根导管”即可解决问题。

肝硬化结节 比较常见，大小与其病因和病理分型相关。我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成。小结节型肝硬化结节大小比较一致，而大结节型肝硬化结节的大小不等，大的可达3 cm。肝硬化结节没有肝癌的血管改变，cT平扫、强化影像与肝癌有较大差别，可以鉴别。

局灶性不均质脂肪肝 可出现低密度占位或结节，B超、CT检查可以明确诊断。对B超、CT检查不能确诊的可以做肝脏穿刺活检明确诊断。

肝腺瘤 患者常无肝病背景，以女性患者居多，常有口服避孕药史，与高分化的肝癌不易鉴别。女性患者服用口服避孕药后肝细胞腺瘤的发病率明显升高约30倍，而停服后，病灶可能会相应缩小。如果影像学检查不能明确诊断应该进行肝活检。

肝腺瘤直径≥5 cm者，因有破裂或恶变的风险，应进行手术或非手术治疗。怀疑肝腺瘤的患者如果不进行治疗则应该每6～12个月进行cT或磁共振检查随访。

局灶性结节增生 在影像学图片中有典型的“辐轮样”中央瘢痕，CT或磁共振即能明确诊断，肝脏活检不应作为诊断常规。

没有症状者不需要处理。对于继续使用口服避孕药的女性患者，应该每年进行B超检查，连续2～3年。对于在影像学上难以区分的病灶，尤其是与肝腺瘤难以鉴别时，往往需要行肝活检以明确诊断。对于有症状的患者，有必要进一步评估诊断。栓塞及射频消融治疗越来越被接受。

囊性的肝脏局灶性病变 绝大多数的单纯性肝囊肿为良性，不会转化成胆管囊腺瘤或胆管囊腺癌。在B超下表现为低回声、均质、充满液体、边缘光滑的病灶，CT、磁共振也显示为均质、光滑、含水病灶，且不能被对比剂增强。囊液的CA19-9正常，细胞学检查阴性。单纯性肝囊肿通常直径<1 cm，但也可大至30 cm。一般无临床症状，如果出现症状如上腹痛、剑突下不适、饱胀感或在观察期内发现囊肿迅速增大则应考虑胆管囊腺瘤或囊腺癌的可能。

没有症状的单纯性肝囊肿，不推荐进行穿刺抽液。有症状的单纯性肝囊肿，可在超声引导下穿刺抽液或使用硬化剂治疗。

肝包虫 肝脏进行性肿大，质地坚硬有结节感，晚期表现与肝癌极其相似。但本病一般病程较长，进展缓慢。往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史，包虫皮内试验为特异性试验，B超、CT检查可发现漂浮子囊，有时可见囊壁钙化，绝对不可以做肝穿刺活检。

症状不典型患者如何进行管理

有些患者发现肝内占位病变直径≥2 cm，或者单项血清甲胎蛋白增高，但其他指标未达到诊断要求不能够确立诊断，患者此时仍可能心里忐忑不安、惶惶不可终日。针对这种情况，应该进一步检测血清肿瘤标志物，超声造影有助于明确诊断；B超或CT引导下对可疑结节进行精确定位穿刺，并行病理学检查，是肝癌诊断的金标准。有许多患者就是这样得到早期诊断、早期治疗的。

选择性肝动脉造影可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗，因而这项技术既可以诊断又可以治疗，可用于其他检查仍未能确诊的患者，起到“仲裁”作用。若是在检查中发现是肝癌，则应同步治疗；若不是肝癌的，可以让患者放下包袱、轻松生活。

推荐访问： 结节 占位 诊疗 思路 性病变