[摘要] 目的 探讨急性胆源性胰腺炎早期行治疗性内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）治疗的临床疗效。 方法 将96例胆源性胰腺炎患者随机分为内镜治疗组51例和保守治疗组45例。内镜治疗组在保守治疗的基础上，早期予以经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）、内镜下乳头括约肌切开术（EST）/内镜下气囊扩张术（EPBD）/经内镜鼻胆管引流术（ENBD） 治疗，保守治疗组采用药物保守治疗，比较两组疗效。 结果 内镜治疗组患者在腹部疼痛好转时间、血淀粉酶、肝功能及CRP（C反應蛋白）恢复时间、住院时间方面均有所减少，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 急性胆源性胰腺炎早期行治疗性内镜逆行性胰胆管造影术治疗安全、有效，创伤小、 恢复快、治愈率高、并发症低，安全有效，值得临床推广。
[关键词] 急性胆源性胰腺炎；内镜；微创治疗；胆石病
[中图分类号] R657.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）22-0024-03
[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of early endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） in the treatment of acute biliary pancreatitis. Methods A total of 96 patients with biliary pancreatitis were randomly divided into endoscopic treatment group （n=51） and conservative treatment group （n=45）. The endoscopic treatment group was treated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）， endoscopic sphincterotomy （EST）/endoscopic balloon dilatation （EPBD）/endoscopic nasobiliary drainage （ENBD） treatment at the early stage on the basis of conservative treatment. And the conservative treatment group was given conservative treatment of drugs. The efficacy between the two groups was compared. Results The abdominal pain improved time， blood amylase， liver function and CRP （C-reactive protein） recovery time， length of stay were reduced in the endoscopic treatment group compared with those in the conservative treatment group. And the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the treatment of acute biliary pancreatitis is safe， effective with less trauma， quick recovery， high cure rate， low complication， and is worthy of clinical promotion.
[Key words] Acute biliary pancreatitis； Endoscopy； Minimally invasive treatment； Cholelithiasis
急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是一种特殊类型的胰腺炎，是由胆道疾病引起，由于Vater 壶腹部或 Oddis 括约肌痉挛水肿，造成胆汁淤积，形成高压逆流至胰管所引起的一系列反应[1，2]，占我国胰腺炎总发病人数的50%以上[3]，有较多并发症及一定病死率[4]，多由十二指肠乳头Oddi括约肌炎症水肿、梗阻或狭窄导致，常见病因有胆总管内结石、胆道蛔虫、肿瘤及十二指肠憩室等，另外胰胆管先天性合流异常， 特别是胆总管汇入胰管型（C-P型）被认为是导致急性胆源性胰腺炎发生的重要因素[5]。
目前急性胰腺炎的发病早期治疗模式以液体复苏、脏器功能支持等保守治疗为主。但胆源性胰腺炎作为一种特殊类型的胰腺炎，发病机制有着本身的独特性，解除胆道梗阻有时比治疗胰腺炎更为重要，所以，对胰腺炎而言，一成不变的治疗方案往往值得商榷。本研究对51例急性胆源性胰腺炎患者早期进行治疗性内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP），包括内镜下乳头括约肌切开术（EST）或内镜下气囊扩张术（EPBD）或经内镜鼻胆管引流术（ENBD）治疗，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年3月～2017年3月收治的96例急性胆源性胰腺炎患者，男46 例，女50例，年龄21～82岁，平均（46.4±12.4）岁；APACHEⅡ评分示轻型胰腺炎79 例，重症胰腺炎17例。患者随机分为保守治疗组45例和内镜治疗组51 例。保守治疗组男24例，女21例，年龄22～76岁，平均（47.1±12.5）岁，APACHEⅡ 评分轻型胰腺炎38例，重症胰腺炎7例。内镜治疗组男22例，女29 例，年龄20～82岁，平均（45.1±12.4）岁，APACHEⅡ评分轻型胰腺炎43例，重症胰腺炎8 例。两组患者在年龄、性别、病情等方面进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
采用《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》[6]中关于急性胆源性胰腺炎的诊断标准：①临床表现有急性胰腺炎的症状及体征，Murphy征阳性；②血/尿淀粉酶高于正常值3 倍以上；③血清总胆红素（TB）>40 μmol/L或丙氨酸氨基转移酶（ALT）>75 U/L，或碱性磷酸酶（AKP）>225 U/L；④影像学检查如B超或CT、MR提示急性胰腺炎和/或胆囊结石或胆囊肿大、胆总管结石或胆管扩张。
1.3 排除標准
排除其他类型胰腺炎；排除通过影像学检查检查明确存在胆总管结石导致胆道梗阻的患者。
1.4 治疗方法
1.4.1 保守治疗组 所有患者入院后完善血化验如血常规、电解质、肝肾功能、淀粉酶、血气分析、CRP等检查，行心电图等常规检查，常规行上腹部MR及MRCP协诊，治疗方案采取吸氧、监测生命体征、禁食禁饮、胃肠减压、抑酸抑酶、改善微循环、抗感染、营养支持治疗等综合治疗。
1.4.2 内镜治疗组 在保守治疗方案的基础上，于入院后 48 h内使用电子十二指肠镜行早期治疗性 ERCP治疗，根据ERCP结果采取EST 或 EPBD/ENBD治疗，待胰腺炎症状好转后，择期（一般内镜治疗术后3～4 d内）行腹腔镜下胆囊切除手术。
手术操作步骤如下：签署知情同意书，术前禁食 8 h以上，禁饮4 h以上，先行ERCP了解胆道情况，明确诊断，当胆总管有结石时，以取石网篮或取石气囊取出结石，若结石较大，难以取出，可碎石后取出，对于十二指肠壶腹部结石嵌顿或插管困难者，根据十二指肠乳头及结石的位置，行十二指肠术乳头括约肌切开术，再行取石术，术后常规放置ENBD（鼻胆管）引流 3～5 d，鼻胆管引流管每天以生理盐水冲洗。
1.5 观察指标
观察比较两组患者腹部疼痛好转时间、血淀粉酶、肝功能（ALT）及 C 反应蛋白（CRP）恢复时间、住院时间。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
内镜治疗组在腹痛好转时间及血淀粉酶、ALT、CRP的恢复正常时间、住院时间方面均有所减少，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
急性胆源性胰腺炎由于胆道或胰管受阻，造成胆汁向胰管内逆流或胰管高压[7]，导致胰酶异位激活，而引起胰腺炎改变，由于其主要病因为胆道排出途径受阻，与临床其他胰腺炎，如高血脂、高血钙等所致胰腺炎不同，故治疗方案也有诸多不同，其临床表现主要有恶心、呕吐、腹痛、发热及血/尿淀粉酶升高等[8]。
保守治疗措施以对症支持治疗为主，包括抑酸、抑酶、抗感染、解痉、利胆、支持治疗等，其治疗对缓解胆源性胰腺炎临床症状有一定的作用，但这些治疗措施对完全解除胆道梗阻的效果有限，如果一味药物治疗，不能准确把握手术时机，往往延误病情，丧失最佳治疗时机，Acosta JM等[9]研究认为，胆源性胰腺炎的严重程度与壶腹部梗阻持续的时间呈正相关性，梗阻时间越长胰腺炎的炎症越严重。因此，解除壶腹部的梗阻[10]，做好胆汁引流的工作至关重要[11]，是治疗胆源性胰腺炎的关键措施。ERCP不仅是一种诊断手段，更是一种微创有效的治疗方案，它不仅可以明确病因，且可以通过EST/ENBD等治疗达到解除梗阻、降低胆道压力、通畅引流的作用，明显降低重症胆源性胰腺炎并发症的发生率[12]。目前国内外研究公认，治疗性ERCP如EST、ENBD、EPBD等内镜治疗能直接针对胆源性胰腺炎的发病原因解除梗阻，通畅胆胰液的引流，手术创伤小，效果好。所以，临床上大多主张早期手术治疗[13]，既往以开腹手术为主，随着腹腔镜手术的普及，腹腔镜下胆道探查术也得到越来越广泛的应用，近年来随着内镜技术的不断发展和成熟，因其独有的优势，其应用越来越广泛，在48 h内通过十二指肠镜下早期进行治疗性ERCP手术操作，可起到降低胆胰管内压力、抑制病情进展及逆转病理损害的作用[14]。通过ERCP等操作及后续的治疗后，在胰腺炎症状稳定后，择期行腹腔镜胆囊切除术，可达到进一步清除结石、解除胆道梗阻、阻止胰腺进行性坏死的治疗目的。
综上所述，随着内镜技术的不断进步，急性胆源性胰腺炎微创治疗是必要的趋势[15-18]，对急性胆源性胰腺炎患者早期应用治疗性ERCP手术治疗疗效显著，能够早期有效改善患者的临床症状，提高患者生活质量，缩短患者住院时间及各项化验指标恢复正常时间，减轻患者经济压力，改善患者预后，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2017-06-05）
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