医疗保险机构如何加强内控制度

摘要：医疗保险范围的扩大，医保基金规模的扩张，对医保基金管理工作提出了更高的要求。近年来各地医保基金管理工作中暴露出了一些问题，要求基金管理部门进一步加强内部控制，杜绝各种舞弊案件和事故的发生。本文主要从加强授权审批﹑分工制约﹑队伍建设、业务规程、会计控制、内部审计及信息系统等方面着手，提出内控建设的一些建议。

关键词：医疗保险 内部控制 途径

2012年我国全民医保体系初步形成，基本实现了城镇职工和城乡居民医疗保险的全覆盖。医疗保险范围的扩大，医保基金规模的扩张，对基金管理工作提出了更高的要求，如何管好用好医保基金也成为各级政府和广大人民群众重点关注的问题。而近年来各地医保基金管理工作中暴露出的一些问题，也要求基金管理部门进一步加强内部控制，杜绝各种舞弊案件和事故的发生。

一、医疗保险机构内部控制制度的内涵

医疗保险机构内部控制制度，是在其内部分工产生的，建立在相互制约、相互联系的基础上，采取一系列具备控制职能的方法、措施和程序，并加以规范化、系统化、正规化而形成的一整套严密的控制机制。它是目前国内医疗保险机构有效管理制度的一个不可缺少的组成部分之一。

按实施方法不同，医疗保险构内部控制制度可分为两种，一为预防性控制制度，一为察觉性控制制度。预防性内部控制制度主要是为了防止发生错弊行为而进行的控制活动，其主要目的在于防患于未然，减少减轻出现错弊行为的可能。如会计与出纳岗位分离，就属于预防性控制制度。察觉性控制制度是为了使错弊出现后能够迅速查明与证实而进行的相关控制活动，其目的是一旦发生错弊，能够尽快发现与纠正。

按实施范围不同，医疗保险机构内部控制制度目前可分为管理控制制度和会计控制制度。管理控制制度是根据医疗保险机构的有关工作目标，为合理有效地开展工作而设置的各种管理程序与相应工作方法，目的主要在于提高工作效率，确保既定目标的实现。会计控制制度是指在机构内部建立健全会计组织，为确保财产的安全和会计记录的完整、准确而设置的各种会计管理程序和方法，目的主要在于保护财产，确保会计资料可靠无误。

二、医疗保险机构加强内部控制的必要性

（1）内部控制制度通过制定有关措施和办法，规范业务工作流程，合理有效设置工作岗位，明确相应工作职责，建立健全岗位之间相互监督﹑相互制约的监督机制，可以促使医疗保险机构严格贯彻执行国家医疗保险政策及相关规定，遵守财经法纪。

（2）完善的内部控制制度能堵塞漏洞，防范错误和舞弊行为的发生，防止或减少医疗保险基金的流失，控制基金管理风险，保证财产安全完整。

（3）完善的内部控制制度更有利于保证会计信息和其它信息真实可靠，为制定合理有效的医疗保险基金管理政策和措施提供可靠的依据，也为医疗保险基金预算、决算和业绩评价提供及时准确的会计信息。

（4）完善的内部控制制度能够促使各职能部门岗位权责分明，建立有效的协作和制约关系，提高医保经办工作效率和工作质量。

三、医疗保险机构加强内部控制的途径

（一）完善授权审批机制

授权审批是指医保经办机构在办理各项业务时，必须经过有关规定程序的授权批准。要建立健全完善的授权审批体系，对相关授权人员、范围、权限、程序和责任作出非常明确的有关规定，编制常规授权的权限指引，严格控制特别授权。凡是涉及经办管理中的重大事项决策，必须应当按照民主集中制的工作原则，由经办具体业务的部门提出相关建议，单位领导和相关部门集体决策以便执行。

（二）强化分工制约机制

经办机构在实际工作中要遵循“便民、快捷、高效”的原则，按照业务需求设置相应内部机构，科学设定有关工作岗位和相关人员，明确基本组织机构和各岗位工作要求、操作程序、考核办法及具体要求。同时要确定哪些岗位和职务是不相容的，使不相容岗位和相关职务之间能够相互监督、相互制约，从而形成有效的制衡机制。

（三）加强职工队伍建设

职工队伍是单位的核心力量，一支好的队伍不仅能提供最好的服务，也是建设内控环境、执行内控制度的一支主力队伍。要加强职工素质的建设，包括职业道德修养和专业胜任能力两方面。一是要切实加强职工培训和继续教育力度。要采取多种方式对职工进行业务培训，提升职工专业技能和整体工作素质。二是开展考核评比、工作竞赛。营造浓厚的学习氛围，奖励先进，鼓励后进。三是优化人力资源劳动配置。选配合适的职工到适当的工作岗位，充分发挥其长处，调动其工作的积极性和学习的主动性。四是实行关键岗位职工的轮岗制度。长期在一个岗位工作，工作人员能够积累很多资源，不仅容易受人情关系的束缚，更有可能滋生贪污腐败的苗头。实行轮岗制度，则可以防微杜渐，不但可以预防腐败，还可以使工作人员能亲身体验其它岗位的工作，全面掌握各部门的运作知识和能力，避免出现一人离职就会影响整个业务链条运转的情况，同时又为新的工作岗位带来新的想法，促进工作方法的创新，提升医保经办的效率。

（四）规范业务规程控制

按照医疗保险的相关政策法规，不断规范参保登记、缴费核定、基金分配、待遇审核、基金管理、稽核监督等业务环节的具体操作流程，办理业务时严格审核相关材料的真实性、完整性和有效性，并按照规定时限完成业务处理。各项业务环节既独立操作，又相互衔接，实行业务初审及复核制度。

（五）严格会计系统控制

会计作为一个信息系统，对内提供医保基金管理和决策的信息，对外提供用于监督和评价的信息。建立严格的会计系统控制，就要求依法设置会计机构，配备专业会计从业人员，并进行科学合理的工作分工，使之相互监督和相互制约；按照基本规定取得和填制原始凭证，依据审核无误、真实、合法、有效、完整的原始凭证编制记账凭证；按照不同的险种分别建账，分账核算，各险种之间、统筹基金与个人账户之间不得相互挤占；按照《社会保险基金会计制度》的要求设置会计科目，进行账务处理，并编制报送财务会计报告；严格执行社会保险基金“收支两条线”和财政专户管理的相关规定，专款专用，基金及时上缴财政专户；定期与银行核对收入户、支出户及财政专户存款，并编制银行存款余额调节表；遵守会计电算化的制度规定，保证数据安全完整。

（六）落实内部审计机制

内部审计制度是在医保经办机构内部建立并独立于财务部门的审计部门，一般由本单位主要负责人直接领导，定期或不定期对本单位的有关医保基金收支的合法性、合理性和效益性，内控相关制度的健全程度，以及有关会计记录的正确性、真实性进行相应评价。内部审计部门作为医保经办机构内部的一个内部监督部门，其主要目的是在单位内部监督各项有关规定的落实和执行情况，了解执行中存在的问题与困难，通过检查有关基金收支和相关财务资料的真实性和基金管理活动中内控制度落实的有效性，以便及时反馈实际情况和不足之处，可促进领导及时改进有关工作。内部审计工作能否起到应有的相关作用，一方面在于审计部门的基本设立和专业审计人才的落实配备，另一方面更在于单位领导的相关重视程度。

（七）促进信息系统建设

依据社会保险信息系统建设的标准规范业务系统和数据库的建设，制定明确的操作流程和具体管理制度，积极促进内部控制流程与信息系统有机结合，从而实现对业务和事项的自动控制，减少或消除人为操纵因素的不利影响。利用信息技术对相关信息进行集成和共享的同时，还必须要加强对信息系统开发与维护、有关访问与变更、相关数据输入与输出、有关数据储存与保管、以及网络安全等方面的控制，以便确保信息系统安全稳定运行。

四、内部控制建设应注意的几个问题

（一）内部控制制度应落到实处，不能流于形式

制定内部控制制度的目的在于有效的执行，从而起到实实在在的控制风险事件发生的效果。如果医疗保险经办机构的内控制度只是落在纸面上，只是为了应付上级部门的检查，并没有真正付诸实施，最终必然无法确保医疗保险基金的安全、高效运行，无法维护广大参保人员的合法权益。

（二）内部控制不应降低工作效率，影响参保人利益

严密的内控制度有利于防范错误和舞弊行为的发生，但过于繁琐的制度要求无疑会增加许多不必要的手续，无形中影响了工作效率。所以医疗保险经办机构内控制度要抓住关键环节的控制，在确保控制效果的前提下尽量简化手续，最大限度的保障参保人的利益。

（三）内控制度应根据实际情况的变化不断改进和完善

社会经济的飞速发展也使得医保基金管理工作面临诸多新变化，产生许多新问题，一成不变的内控制度在不断变化的现实情况面前必然无法适应医保基金管理工作的新要求。这就要求医保经办机构在日常工作中善于发现问题，评估内部控制的有效性及其实施的效率效果，对内控制度不断进行改进和完善，使内控制度具有长久的生命力，既能控制新的风险的发生，对于一些过时的控制措施又能适时的予以简化，从而进一步提升工作效率，提高广大参保人员的满意度。

参考文献：

[1]赵福慧.浅析医疗保险机构内部控制制度的建立[J].中国总会计师，2008（7）

[2]人力资源和社会保障部.关于印发《社会保险经办机构内部控制暂行办法》的通知[Z].2007

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