医疗保险“公共性”流失的表现,原因及治理

【摘要】公共性是公共管理的核心,是与私人个体相对立的概念,本文从公共性概念辨析着手,讨论医疗保险领域内公共性流失的表现,通过分析在医保领域公共性流失的原因,总结出治理医保领域内公共性流失应该采取的措施。

【关键词】公共性,医疗保险,流失,表现,原因,治理

中图分类号:F840.684 文献标识码:A 文章编号:1009-8283(2010)05-0314-02

“公共性”这个概念在许多学科中都有涉及,并且在不同领域内其内涵也各有不同。在政治学中,公共性被作为衡量政府活动性质和基本价值的工具,具体表现在政府活动的长远目标,公务员的职业道德以及政府决策对于保障公共性利益完全性的意义等方面。在公共行政学中,公共性是指公民对其生活领域内的各类公共事务进行公共讨论和公共对话,达成符合公共利益的共识,以确保公共民主价值的实现,公共性是公有非私有、共享而非排他性、共同而非差异性。在管理学中,公共性被看作是一种有序管理过程和价值期许。也有学者把公共性理解为“有关公众的”、“通过公众的”、“为了公众的”,只有同时符合这三个层面的要求,才可以获得较为完满的公共性。

关于公共性的含义还有很多,笔者认为在医疗保险这个领域内,“公共性”应该被看作是:首先,主体应该体现出公共性,国家承担起相应的责任;其次,保障目标应该体现出公共性,是为了保障全体公民的公共利益;再次,保障价值观应表现出公共性,保持最基本的公平。

1 医疗保险公共性流失的表现

医疗卫生服务体系所提供的劳务和产品中,有相当一部分属于公共产品和公共服务,比如公共预防保健和公共卫生,或者是外部性十分明显的准公共产品和服务如基本医疗保障,随着各国经济社会发展和经济全球化,越来越多的国家将基本医疗纳入公共产品的范畴或逐步扩大基本医疗公共物品的范围。提供公共产品和公共服务是政府的责任,对外部性十分明显的准公共物品和服务,政府一般都要负责兜底,这是当今世界各国政府、理论和实际工作者的普遍共识。

在医疗卫生服务体系中,政府的职能主要包括两个方面的内容,一是通过适当的方式介入医疗保险领域,保证全体国民能够享有基本的医疗服务,二是对医疗保险进行适当的监管,保证医疗保险制度的规范和有序的进行。我国现行的财政投入制度,由中央政府和地方政府分摊,包括对公立医疗机构的投入、新农合与城市居民基本医疗保险中政府补助以及对公共卫生的投入。城乡居民能否以及在多大程度上得到实惠,直接取决于机构,由于医疗服务提供机构和医疗保险服务机构是经济学上的理性经济人,有自身的利益驱动,城乡居民的实得实惠也就大打折扣。于是,各级政府责任被中间化了。财政分摊,也意味着各级政府责任分担。现行的补助方式,国民很难分辨各级政府责任,不知道各级政府是否或多大程度以及哪些方面尽到了职责,没能达到改革的预期目的,政府的责任缺失了。

在我国城市,20世纪90年代之前,以公费医疗和劳保医疗为代表的免费医疗体制覆盖了绝大多数的城市就业人员;合作医疗在20世纪六七十年代的中国据称覆盖了高达90%的农村人口。”然而,医改启动之后,特别是九十年代以来,公共医疗资源的供给却出现了诸如供给不足、地区之间分配不合理、可及性较低等问题,严重影响了人民便捷低成本就医需求的实现。首先是公立医疗机构布局失衡,远远没有达到高覆盖的目标。公立医疗机构的布局失衡,直接影响公共医疗资源可及性的实现,导致民众就医困难,影响社会整体福利水平。其次是公共医疗卫生条件差异较大,我们的目标是要建立一个低水平、高覆盖的医疗卫生体系。然而,现实中公共医疗卫生条件却存在着较大差异,例如,“每千人口医院、卫生院床位数,上海市为5.75,北京市为6.28,贵州省仅为1.51;四川人口有8400万,按世界卫生组织专家的建议每百万人最低需2台放疗设备计算,应需168台放疗设备才能满足需要,而四川现有放疗设备才56台。”公共医疗卫生条件的差异直接影响了公共医疗卫生资源公平性的实现。再次,我国出现了公共医疗卫生人力资源供给过度与短缺并存。高精尖的医疗卫生人才集中于发达地区和大医院,农村和基层地区却医务人才紧缺。还有一点就是公共医疗财政支出总体水平不高。“如果以全世界人均卫生费用为标尺,2001年只有30个富裕国家达标,包括中国在内的160多个国家的人均卫生费用占有量都低于世界平均水平。”政府公共医疗财政支出水平较低,直接导致许多公立医疗机构难以维持其公益性运营而进行市场化运营,导致医疗卫生费用的逐年抬升。

2 医疗保险公共性流失的原因

世界卫生组织和瑞典国际发展合作机构在1996年《健康与卫生服务公平性》中指出,医疗卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向,而不是取决于社会特权或收入差异,医疗卫生公平性就是要努力降低社会各类人群之间,在健康和医疗卫生服务利用上的不公正和不应有的社会差距,力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。

医疗保险公共性流失究其原因主要有以下几个方面:

第一,基本医疗保障制度有缺陷。

首先,各方面利益关系难以均衡,大小公立医院都不愿做基本医疗和公共卫生服务,都在争着抢着做特需医疗服务和社会保险医疗服务,医院的私利性难以与其所代表的公共性达到利益均衡。其次,市场与非市场的职责不清,医疗卫生的体制构建有其长期性、复杂性和艰巨性,不可能也不会一蹴而就。“公平”与“效率”二者之间存在博弈关系,单纯的追逐效率,容易导致公平的缺失。再次,城乡二元结构的不平等,导致我国广大人民群众的若干基本保障问题难以平衡,归根结底是制度设计的二元性问题,就医疗卫生领域来说,如果不从医疗卫生政策上消除实际存在的地区歧视性倾向,力图打破城乡二元结构的不平等的制度设计,统筹安排城乡居民的基本医疗卫生服务,真正的医疗公平是根本无法实现的,医疗保险的公共性也难以实现。

第二,财政卫生总投入比较低,同时分配结构,投入比例不合理。

正是由于财政卫生总投入比例过低,政府给不了资金给“政策”,使得各级卫生机构不得不面向市场要效益,甚至可以说是促使卫生机构向社会伸手,市场机制在卫生机构的日常运营中逐渐发挥日益重要的作用,以至于产生了过度发挥市场机制作用的问题。只要将经济效益放在首位,由于对利益的追逐,就会出现轻预防重医疗、轻常见病多发病重大病、轻适宜技术重高新技术的倾向,从而导致医疗资源向高端服务、高购买力地区倾斜,公益性越强的卫生资源越少,公益性越弱的卫生资源越多,致使整个卫生资源配置极不合理,既降低了卫生体系的整体效率,又削弱了卫生机构的公益性质。由于财政补助在各类医疗卫生服务之间分配不合理,对公共卫生、妇幼保健、城乡基层卫生等效益高的卫生服务投入少,存在卫生资源分配与社会居民的健康需求搭配不合理,进一步加剧了卫生系统内部各部门资源配置的不合理状态,进一步降低了卫生医疗系统的整体效率。

第三,某些不可抗拒的因素推动医药费用逐步上涨。

近几十年来世界各国医药费用普遍有较大的增长,医药费用逐步增长是全球趋势。推动医疗服务费用逐年增长的合理因素包括:总人口不断增多导致的病人不断增多;人口年龄结构发生变化;疾病死亡谱发生变化;科技不断进步;医疗条件大大改善;医疗成本上升等等。这些合理的因素导致了医疗费用的上涨,在一定程度上加剧了“看病贵”的问题。

3 医疗保险公共性流失的治理

随着入口老龄化、疾病谱发生转变、医学科技进步、医疗卫生成本上升以及居民医疗卫生服务需求的增长,医药费用逐步增长不可避免。如果医疗保险公共性的流失得不到解决,居民有限的经济支付能力与持续增长的医疗卫生服务需求之间的矛盾必将进一步加剧,“看病难、看病贵”问题将越来越突出,解决公共医疗卫生服务公共性流失问题非常紧迫和重要。

第一,加快完善基本医疗保障制度。

随着社会经济条件的不断发展和医疗保险实践经验的积累,基本医疗保险应在平衡各方利益、解决公平与效率关系、打破城乡结构不平等格局这些方面下工夫,尽快完善基本医疗保障制度,弥补制度缺陷造成的公共性流失,挽回政府在广大人民心中的“掌舵者”的地位。

第二,增加财政在医疗保险方面的投入,调整财政支出的结构。

政府应进一步按照建立公共财政的要求,完善财政支出结构,改变财政支出的过度缺位现象,对具备私人性质的领域,应让市场发挥主导作用,弱化政府直接管理、补贴的职能,将财政资金集中投入到公共资源的配置上来。首先,应加强对医学基础科研和教育工作的投入。医学基础科研工作具有投资大、周期长、收益慢等特征,它的成本与运用科研成果所获得的利益不易通过市场交换得以体现,因而政府应该加大投入力度,为医疗卫生事业提供有力的支撑。其次,政府应加大公共卫生领域的投入,特别是应将公共性强的预防保健工作、妇幼保健、城乡基层卫生摆在优先位置。再次,政府应通过对公共卫生的需求方,尤其是贫困人口提供一定的财政专项补贴,提高卫生资源的可及性,改善目前低效率和贫困人口不能受益的状况。

第三,逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度。

公共卫生和基本医疗服务搞得再好,也不能完全消灭大病,即使通过财政补贴,城市大医院能够按照“正常运行开支+医疗服务实际消耗成本”收费,但由于大病和疑难病的诊断治疗对医疗技术、医疗设备、耗材、药品等要求很高,所以其诊断和治疗成本也很高,费用依然很昂贵,一般居民和家庭仍然难以承担,再加上不可避免的因素引起的医疗费用的上涨使得百姓对大病的承受力更加脆弱。所以要建立全民医保,形成有效的费用分担机制,在全体居民中发挥互助共济,风险共担的作用,才能降低患者的经济风险,让群众看病不再贵。才能真正意义上体现公平,体现医疗保险领域内应有的公共性。

随着医疗体制改革的大举进行,医疗保险的公共性一定会得到更好的维护,医疗保险不仅仅重视的是效率,公平也应该等同而视,相信医疗保险更为人性的一面将在新一轮的改革浪潮中进一步显现出来。

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