吸烟对CVA细胞类型及单纯FENO测定的影响

【摘要】 目的 觀察吸烟对咳嗽变异型哮喘（CVA）气道炎症细胞类型及单纯呼出气一氧化氮（FENO）测定的影响。方法 选择在咳嗽门诊就诊的慢性咳嗽患者，遵循咳嗽的诊断与治疗指南（2015）诊治流程，利用自制的调查问卷，在调查吸烟情况的基础上，收集FENO、肺通气功能+气道反应性、诱导痰细胞学分类等检测结果，筛选出CVA患者，依据吸烟情况和痰细胞学分类结果分组，分析不同痰细胞学分类者间、吸烟与非吸烟者间的性别构成差异，并根据CVA患者的吸烟情况分为吸烟组与非吸烟组，比较2组患者的痰细胞学分类比例。绘制总体、吸烟组与非吸烟组的FENO诊断CVA的受试者工作特征（ROC）曲线，分析其灵敏度、特异度及ROC曲线下面积。结果 共纳入CVA患者108例，其中非吸烟者63例（58%）、吸烟者45例（42%），痰细胞学分类为嗜酸性粒细胞型26例（24%）、中性粒细胞型47例（44%）、混合细胞型18例（17%）、寡细胞型17例（16%）。108例CVA患者中，不同痰细胞学分类者间性别构成比较差异无统计学意义（P>005）。吸烟者的男性比例高于非吸烟者（P<005）。与非吸烟组相比较，吸烟组嗜酸性粒细胞型比例低于非吸烟组（P<005）。FENO诊断嗜酸性粒细胞型CVA在总体、非吸烟组、吸烟组CVA患者中的ROC曲线下面积分别为总体0677（P<005）、非吸烟组0760（P<005）、吸烟组0476（P>005）。结论 对于男性CVA患者，吸烟是其发病的重要原因。吸烟可能是引起CVA患者气道上皮细胞类型差异的重要因素。吸烟患者单纯应用FENO诊断嗜酸性粒细胞型CVA的价值较低，这类患者需要通过其他手段判定其气道炎症类型。

【关键词】 烟草；咳嗽；哮喘；细胞类型；呼出气一氧化氮

Effect of smoking on the diagnosis of cough variant asthma cell type and measurement of fractional exhaled nitric oxide Cai Guangyun， Zeng Zhenhong， Xiao Kun， Liang Zhenyu， Xu Pusheng Internal Medicine of West Campus， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510280， China

Corresponding author， Xu Pusheng， Email： 13802525927@139com

【Abstract】 Objective To observe the effect of smoking on the evaluation of the type of airway inflammation in cough variant asthma （CVA） and the measurement of fractional exhaled nitric oxide （FENO） value Methods According to diagnostic algorithm of Chinese Cough Guideline （2015 Edition）， patients with chronic cough admitted to the outpatient department were eolled A selfdesigned questionnaire was utilized to collect the smoking status， FENO， pulmonary ventilation function + airway reactivity and induced sputum cytological classification results CVA patients were screened and divided into different groups according to the smoking condition and sputum cytological outcomes The gender composition was statistically compared among patients with different sputum cytological classification outcomes， and between smokers and nonsmokers CVA patients were assigned into the smoking and nonsmoking groups and the percentage of sputum cytological classification was statistically compared The receiver operating characteristic （ROC） curves of the diagnostic value of FENO for CVA were delineated in all patients， smokers and nonsmokers， respectively The sensitivity， specificity and area under ROC curve were analyzed Results A total of 108 patients with CVA were eolled including 63 nonsmokers （58%） and 45 smokers （42%） The sputum cytological classification demonstrated that 26 patients （24%） were diagnosed with eosinophilic subtype， 47 （44%） of neutrophilic subtype， 18 （17%） of mixed granulocytic subtype and 17（16%） of paucigranulocytic subtype The gender composition did not significantly differ among CVA patients with different sputum cytological types （P>005） The proportion of male patients in the smoking group was significantly higher than that in the nonsmoking group （P<005） The percentage of patients with eosinophilic subtype in the smoking group was considerably lower compared with that in the nonsmoking group （P<005） The area under ROC curve of the diagnostic values of FENO for the eosinophilic subtype of CVA was 0677 （P<005） in all patients， 0760 in smokers （P<005） and 0476 in nonsmokers （P>005）， respectively Conclusions Smoking is a pivotal cause of CVA in male patients Smoking probably exerts significant effect upon the airway epithelial cell types in CVA patients For smokers， use of FENO value alone yields relatively low diagnostic accuracy for the eosinophilic subtype of CVA， and alternative approaches should be employed to identify the type of airway inflammation

【Key words】 Tobacco； Cough； Asthma； Cell type； Fractional exhaled nitric oxide

咳嗽变异型哮喘（CVA）是一类特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，患者无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。国内研究显示，CVA是慢性咳嗽最常见的病因，约占慢性咳嗽病因的1/3[1]。不同细胞类型的CVA对治疗的反应也不同[2]。呼出气一氧化氮（FENO）检测是近年发展的一种较便捷的判定嗜酸性粒细胞性气道炎症技术，但FENO结果受多种因素的影响，现有的研究显示FENO在CVA中的临床价值差异较大。中国是烟草大国[3]。烟草对CVA患者FENO结果影响相关报道较少。为此，本研究拟用自制的调查问卷，收集CVA患者的吸烟情况，比较吸烟与非吸烟CVA患者细胞类型的差别及FENO结果在两者中的差别，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2014年12月至2017年3月在广州医科大学附属第二医院门诊就诊的331例慢性咳嗽患者。纳入标准：①慢性咳嗽时间≥8周，以咳嗽为主要症状或唯一症状；②血常规无异常，胸部X线片无明显病变；③未服用ACEI；④能够完成相关检查，配合治疗随访；⑤病因诊断明确，并且均为单一病因。本研究获得广州医科大学附属第二医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

二、方 法

1诊断程序

按以下步骤诊断：①利用自制的调查问卷，仔细询问入组者的病史、症状、职业接触、吸烟、用药情况及行体格检查；②行血常规、胸部X线片检查；③行FENO测定、肺功能及气道反应性检查；④行诱导痰细胞学分类检查；⑤存在鼻后滴漏或频繁清喉者，可行鼻窦CT或鼻咽镜检查；⑥如上述无异常，或患者存在明显的反流症状，请消化内科会诊，并行24 h食道pH值监测；⑦怀疑变应性咳嗽者，请过敏反应科会诊，并行变应原皮试、血清IgE等检测；⑧上述仍不能确诊者，考虑行高分辨率CT、支气管镜和心脏检查[1]。经上述检查明确病因后，行对因治疗，如咳嗽症状缓解，则病因诊断成立且为单一病因。

2FENO测定

使用瑞典尼尔斯（NIOX）FENO测定系统，检测前6 h禁食菠菜等食物，48 h内禁服抗组胺类、肾上腺皮质激素（激素）类、茶碱类药物。

3诱导痰细胞学分类检测

采用3%的高渗盐水分3次10 min进行超声雾化，收集诱导的痰液进行痰细胞涂片，苏木素伊红染色，光镜下进行细胞分类计数（总数不少于500个）。痰涂片细胞学分类标准：①嗜酸性粒细胞型，嗜酸性粒细胞比例≥25%且中性粒细胞比例<61%；②中性粒细胞型，嗜酸性粒细胞比例<25%且中性粒细胞比例≥61%；③混合细胞型，嗜酸性粒细胞比例≥25%且中性粒细胞比例≥61%；④寡细胞型，嗜酸性粒细胞比例<25%且中性粒细胞比例<61%[4]。

4吸烟分组标准

吸烟按吸烟指数计算，即每日吸烟支数×年数，吸烟组指吸烟指数大于或等于5支/日，持续超过3年或有长期吸二手烟史；非吸烟组指吸烟指数小于5支/日，持续小于3年且行FENO测定前8 h未吸烟者[3]。

5研究方法

分析不同痰细胞学分类者间、吸烟与非吸烟者間的性别构成差异，并根据CVA患者的吸烟情况分为吸烟组与非吸烟组，比较2组患者的嗜酸性粒细胞型、中性细胞型、混合细胞型、寡细胞型比例。

三、统计学处理

使用EpiData进行数据录入，采用SPSS 220分析数据。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2 检验。使用SPSS 220绘制总体、吸烟组与非吸烟组的FENO值诊断CVA的受试者工作特征（ROC）曲线，分析其灵敏度、特异度及ROC曲线下面积。P<005为差异有统计学意义。

结 果

一、纳入研究的CVA患者一般情况

获得明确病因诊断并且为单一病因的CVA患者108例，占所有慢性咳嗽患者的33%；其中男55例、女53例，男女性别比为104∶ 1，年龄10～78岁、中位年龄44岁，咳嗽时间2～480个月、中位时间52个月，非吸烟者63例（58%）、吸烟者45例（42%），痰细胞学分类为嗜酸性粒细胞型26例（24%）、中性粒细胞型47例（44%）、混合细胞型18例（17%）、寡细胞型17例（16%）。

二、不同痰细胞学分类者间、吸烟与非吸烟者间的性别构成

嗜酸性粒细胞型26例中，男10例（38%）、女16例（62%）；中性粒细胞型47例中，男25例（53%）、女22例（47%）；混合细胞型18例中，男13例（72%）、女5例（28%）；寡细胞型17例中，男10例（59%）、女7例（41%）。不同痰细胞学分类者间性别构成比较差异无统计学意义（χ2=5096，P=0165）。

非吸烟者63例中，男24例（38%）、女39例（62%）；吸烟者45例中，男31例（69%）、女14例（31%），两者性别构成比较差异有统计学意义（χ2=9960，P=0002）。

三、吸烟组与非吸烟组CVA患者的痰涂片细胞学分类比较

吸烟组CVA患者的嗜酸性粒细胞型比例低于非吸烟组（P<005），见表1。

四、总体、吸烟组与非吸烟组CVA患者中FENO对诊断嗜酸性粒细胞型的ROC曲线分析

FENO诊断嗜酸性粒细胞型在总体CVA患者的临界值为335 μg/L（ROC曲线下面积0677，P<005），灵敏度605%，特异度624%；在吸烟组CVA患者的临界值是325 μg/L（ROC曲线下面积0476，P>005），灵敏度50%，特异度524%；在非吸烟组CVA患者的临界值是335 μg/L（ROC曲线下面积0760，P<005），灵敏度687%，特异度696%，见图1。

图1 总体、吸烟组与非吸烟组CVA患者中FENO对诊断嗜酸性粒细胞型的ROC曲线分析

A：FENO诊断嗜酸性粒细胞型CVA的ROC曲线；B：FENO诊断吸烟患者嗜酸性粒细胞型CVA的ROC曲线；C：FENO诊断非吸烟患者嗜酸性粒细胞型CVA的ROC曲线

讨 论

慢性咳嗽是呼吸内科门诊常见的就诊原因，由于临床症状少，血常规、胸部X线片检查等常规检查无明显异常，临床误诊率、误治率高。CVA作为慢性咳嗽重要的一部分，因认识程度不足和检查手段的缺乏，使其确诊率较低[1]。

国外的研究资料显示，女性慢性咳嗽的发病率明显高于男性[56]。这可能由于女性的生理解剖学与男性不同，女性咳嗽阈值低于男性，对刺激反应更敏感，以及咳嗽中枢对刺激的加工处理存在性别差别[67]。国内学者报道，慢性咳嗽的男女性别比例为08∶ 1～13∶ 1[89]。关于CVA的男女发病率比较目前数据较少，目前的研究数据多数排除了吸烟患者，而这部分人群以男性居多，数量较大，可能是影响性别比例的一个重要因素。本研究的CVA患者中，男女性别比为103∶ 1，男性略多于女性，不同痰细胞学分类者间性别构成比较差异无统计学意义，但在吸烟组和非吸烟组的性别构成比较差异有统计学意义。由此可见，对于男性CVA患者，吸烟是其发病的重要因素，戒烟可能降低男性CVA的发病率。

目前的研究显示，普通哮喘发病以辅助性T细胞2（Th2）介导的细胞通路为主，多数患者较为年轻，气道细胞类型多以嗜酸性粒细胞为主，伴有明显的喘息，对激素的治疗反应性好；而CVA的发病机制目前研究不多，现有的研究多认为与普通哮喘相似，Th2途径主要通过分泌IL4、IL5、IL6、IL13等细胞因子参与B细胞增殖和分化，从而产生抗体，辅助免疫应答，通过分泌的细胞因子激活肥大细胞、嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞，参与哮喘的发病和气道炎症的形成[1011]。上述研究同时显示，CVA在包括IL5、基质金属蛋白酶9、诱导痰嗜酸性粒细胞比例等炎症指标水平与普通哮喘仍存在差异。也有研究显示，香烟提取物能刺激体外气道上皮细胞的异常增殖，但这是否因烟草的刺激引起部分嗜酸性粒细胞增高造成CVA的细胞类型发生变化，特别是Th1途径及固有淋巴细胞在CVA发生、发展中的作用还有待进一步研究，毕竟这种情况在普通哮喘中已被发现[3，12]。本研究显示，吸烟组CVA患者的嗜酸性粒細胞低于非吸烟组，因此吸烟可能是引起CVA患者气道上皮细胞类型差异的一个重要因素。

目前，国内外研究均把FENO 25 μg/L作为判断嗜酸性粒细胞型气道炎症的临界值[1]。国内有学者报道，FENO临界值为315～33 μg/L[1314]。本研究ROC曲线分析显示，总体CVA患者应用FENO诊断嗜酸性粒细胞型的临界值为335 μg/L，一致性尚可。如果区别不同的吸烟状况，差异就较为明显：吸烟组CVA患者应用FENO诊断嗜酸性粒细胞型的临界值为325 μg/L，一致性差，灵敏度和特异度均低；非吸烟组CVA患者应用FENO诊断嗜酸性粒细胞型的临界值为335 μg/L，一致性尚可，且灵敏度和特异度均升高。已有的研究显示，FENO易受饮食、药物等多种因素的影响，每组研究数据所受的干扰因素都不同，所得的临界值也不相同，具体FENO值判定嗜酸性粒细胞型CVA的临床价值还需大规模系统的临床研究证实。本研究提示，吸烟虽然对FENO判断是否嗜酸性粒细胞型CVA的临界值影响小，但其明显降低单纯FENO判定嗜酸粒细胞型CVA的灵敏度和特异度，降低FENO在判定嗜酸性粒细胞型气道炎症中的临床价值，这类患者需要通过其他手段判定其气道炎症类型。

综上所述，吸烟对CVA患者的部分细胞类型有影响，同时降低单纯FENO诊断嗜酸性粒细胞型CVA的价值，这些因素是否影响CVA患者的治疗效果及这类患者是否更易进展为典型哮喘，还需要后续的研究证实。本研究吸烟情况属患者主观指标，易受主观因素的影响，可能会造成一定的偏差，研究结果有待日后更大型、更严谨的研究验证。

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