湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定委托书

　湖北同济法医学司法鉴定中心 司法鉴定委托书

　 案件号：（20

　）□LC/□YL /□JS ______号 委

　托

　人

　联系人及电话

　联 系 地 址

　承办人

　司法鉴定机构 湖北同济法医学司法鉴定中心（统一社会信用代码 746722）

　武汉市航空路 13 号（邮编 430030）；电话：

　传真：

　委托鉴定事项 □损伤程度

　□伤残程度

　□后期治疗费用

　 □治疗时限

　 □误工、护理、营养期 □视觉功能

　□听觉功能

　□护理依赖程度

　 □精神状态

　 □责任能力

　□行为能力

　□医疗过错

　□因果关系

　□参与度

　 □文证审查

　 □医疗费合理性

　 □其他：

　被鉴定人 姓名：

　身份证/其他证件号码：

　□初次鉴定

　 □重新鉴定

　 □补充鉴定

　 □疑难、复杂、重大社会影响案件的鉴定 鉴定用途 □理赔

　□诉讼

　□办案需要

　 □其他 与鉴定有关的基本案情

　鉴定材料（详见登记表）

　□病历材料

　□卷宗材料

　 □影像片 □其他（请注明）：

　鉴定费用 及收取方式 收费总金额：¥ ：

　元，大写

　元。

　收费方式：□按照鉴定事项项目收费

　 □协商收费

　 项目

　 ；标准

　 元；协议

　 元 项目

　 ；标准

　 元；协议

　 元 其他项目收费：项目

　；协议

　 元 结算方式：□预付

　□现付

　□后付

　□按约定方式和时间支付：

　争议解决办法：

　转账 账户名称：华中科技大学

　开户银行：中国银行武汉同济支行 843278

　账

　号：

　 备注：

　请注明某某法医鉴定费并提供汇款单据复印件 司法鉴定意见书发放方式 □委托人自取

　□由委托人指定

　凭书面委托函、身份证件及鉴定委托书代领。

　□邮寄，地址：

　□其他方式：

　约定事项：

　1. 关于鉴定材料：□所有鉴定材料以委托书或登记表所罗列的内容为准。

　□所有鉴定材料无需退还。

　□鉴定材料（原件及影像片等）需完整地随鉴定意见书一并退还委托人。□因鉴定需要，鉴定材料可能会损坏、耗尽，导致无法完整退还。

　□对保管和使用鉴定材料的特殊要求：

　。

　2. 关于剩余鉴定材料：□委托人于鉴定意见书发放后

　周内自行取回。委托人未按时取回的，鉴定机构有权自行处理。

　□鉴定机构自行处理。

　 □其他方式：

　。

　3. 鉴定时限：□

　年

　月

　日之前完成鉴定，提交司法鉴定意见书。

　 □从该委托书生效之日起

　 个工作日内完成鉴定，提交司法鉴定意见书。需延长鉴定时限的，由双方协商确定。

　注：鉴定过程中补充或重新提取鉴定材料所需的时间，不计入鉴定时限。

　4. 需要回避的鉴定人：

　，回避事由：

　。

　5. 经双方协商一致，鉴定过程中可变更委托书内容。

　6. 经告知，已了解鉴定相关规定及风险（详见本中心司法鉴定告知书）。

　7. 其他需要说明或约定的事项：

　委托人（承办人签名或盖章）：

　 20

　年

　月

　日 司法鉴定机构（签名、盖章）：

　 20

　年

　月

　日

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