鉴
定
委
托
书
委托鉴定单位
委托时间 20
年
月
日 送 检 人 姓
名
职务
证件名称及号码
姓
名
职务
证件名称及号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
传真号码
鉴定机构名称
案（事）件名称
案件编号
被鉴定人的情况 姓名
性别
年龄
岁 电话
单位
现住址
被鉴定人的情况 姓名
性别
年龄
岁 电话
单位
现住址
被鉴定人的情况 姓名
性别
年龄
岁 电话
单位
现住址
案（事）件简
要情况
送检的检材和样本等 情 况（包括名称、数量、性状、包装，检材提取部位和 方 法等）
委托鉴 定单位 的鉴定 要求和 诚信 声明
鉴定要求：
我单位向你鉴定机构介绍的情况客观真实，提交的检材和样本等来源清楚可靠。
负责人签字：
（单位印章）
20
年
月
日
存
根
编号 ：
鉴定机构名称
送检人
案件名称 / 案号
送检检材 / 样本
送 检 要 求
填
表
人
批准人
批准时间
----------------------------------------------------骑缝章--------------------------------------------------------
鉴 定 委 托 书
编号：
鉴定委托方
委托时间
送检 人 姓
名
证件名称、号码
联系电话
姓
名
证件名称、号码
联系电话
通讯地址
邮
编
鉴定机构名称
案（事）件名称
鉴定委托方郑重声明 ：向你鉴定机构介绍的情况真实，提交的检材和样本来源清楚可靠。
简要情况
送检检材 和样本情 况（名称 、数量、 性状、包 装，检材 提取部位 提取方法）或被鉴定人情况
原鉴定情况
鉴定要求
鉴定委托方意见
（负责人签字/单位盖章）
年
月
日
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