南 方 医 科 大 学
学
位
申
请
书
申请人姓名
导师姓名
申请学位专业
申请 学位层次
培养类型
培养单位
所属学位评定分委会
答辩时间
年
月
日
姓
名
性
别
出生年月日
一寸近期 免冠照片 学
号
政治面貌
民 族
籍
贯
培养类型
专业名称
入学前工作单位
导师或推荐人姓名及技术职务
何时何校何专业大学毕业
何时何校何专业获学士学位
何时何校何专业研究生毕业
何时何校何专业获硕士学位
入学前简历：
入学前发表论文及综述（题目、时间、刊物）
课 程 考 试 成 绩 及 学 分 科
目 学时 学分 成绩 科
目 学时 学分 成绩
合计学分（博士生不需填写学分）
论文题目
论文工作 起止时间
论文字数 万 论文类型
论文接要（附关健词）
（接上页）
学习期间发表论文情况，其中代表本人水平的研究成果（文章名，刊名，卷，期，页）
⒈ ⒉ ⒊ ⒋ ⒌ ⒍
学习期间参加教学，临床实践情况：
自我鉴定：
申请人签名：
年
月
日
奖惩情况：
导师或推荐人评语（包括论文学术水平，科研、教学、临床工作能力及政治表现）：
导师或推荐人签名：
年
月
日
论
文
答
辩
情
况 论 文 答 辩 委 员 会 成 员
姓名 技术职务 工作单位 主
席
委
员
论文评阅人
学位论文答辩委员会决议：
论文评定：
人，良好
人，合格
人，不合格
人。
主席签名：
年
月
日
学位评定分委会推荐意见（包括政治思想、工作表现、业务能力）：
学位评定分委会盖章
年
月
日
校学位评定委员决定：
经校学位委员会评审，
名委员出席会议，
名委员同意授予
学位。
主席签名：
年
月
日
附论文答辩记录（答辩中提出的主要问题及回答简要情况）
记录人：
地点：
起止时间：
填
表
说
明 ⒈本表必须打印完后，再签字盖章，字迹要清楚； ⒉本表所列项目须全部填写，不留空白； ⒊填写不下时，可另加同样大小的附页，须留出装订线。
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