3种方案治疗大面积脑梗死的临床应用研究

报告如下。

资料与方法

选取2015年1月-2016年12月收治的急性大面积脑梗死患者60例，男32例，女28例;年龄41～80岁;发病至入院时间2～20h;梗死面积8.02～13.11cm²，平均（10.21±2.4）cm²。患者意识基本清楚，能配合入院肢体肌力、运动及感觉查体及评分等。合并高血压30例，高血压十冠心病14例，高血压+高血脂9例，2型糖尿病7例。将患者根据治疗方案分为3组，每组20例。A组（常规组）患者年龄47～80岁，入院时梗死面积8.32～13.11cm²;其中高血压8例，高血压+冠心病5例，糖尿病4例，高血压+高脂血症3例。B组（针刺组）患者年龄45～78岁，入院时梗死面积8.02～12.30cm²;高血压10例，高血压+冠心病4例，高血压+高脂血症4例，糖尿病2例。C组（治疗组）患者年龄43～79岁，入院时梗死面积8.47～12.43cm²;高血压12例，高血压+冠心病5例，高血压+高脂血症2例，糖尿病1例。

纳入标准：①符合急性缺血性脑卒中诊断标准[6];②发病到入院时间≤2d;③年龄40～80岁，0～3级肢体肌力，意识未完全丧失且能配合查体;④头颅CT/MRI：梗死直径>5cm，≥2个脑叶或≥2支大血管主干供应区被波及[6-7]。

排除标准：①出血性梗死，脑干或小脑梗死;②合并严重心脏疾患、恶病质类疾患、感染等;③患者或家属拒绝入组。

本研究通过医院伦理审查委员会审查，患者自愿友组并签署相关知情同意书。

治疗方法：A组给予常规治疗，包括脱水降颅内压、抗血小板聚集、改善血循环、营养脑细胞、抗应激性溃疡及合并症等药物治疗，严密观察血压、血糖情况、纠正电解质紊乱等。B组在常规治疗基础上给予针刺治疗，针刺水沟、三阴交、内关、命门、腰阳关、大椎，患侧上肢支正、极泉、尺泽、合谷和下肢的阳陵泉、解溪、委中。平補平泻法针刺，1次/d，留针15min，疗程14d;C组在常规治疗基础上给予针刺联合亚低温治疗，采用亚低温治疗仪，电冰帽持续降温，维持体温33～35℃，鼻咽部温度32～35℃，直肠温度33～35℃，连续应用7d[8]。穴位针刺由具备针灸资质的专科医师完成。

观察指标：观察3组患者一般情况、肢体功能恢复等。入院、治疗14d及30d分别采用NIHSS与ESS量表进行神经功能损伤程度评价，用ADL量表进行日常活动能力评估。入院时、治疗14d、30d取患者静脉血3mL，-70℃保存分离处理后血清，由检验专业医师协助，测定血清NO含量和血清CRP含量。

结果

A组1例患者脱落，因脑心综合征+急性心肌梗死，入组1周后失联，结果未记入。其余病例均按既定方案完成，按时、按要求完成指标检测和量表评分。整个治疗期间，患者无特殊不良反应及感染等发生，合并证控制稳定。

3组入院时NIHSS、ESS、ADL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗14d、30 d，A组、B组NIHSS、ESS、ADL评分高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组NIHSS、ESS、ADL评分高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1-3。

3组入院时血清NO、CRP含量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗14d，C组血清NO、CRP含量低于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组血清NO、CRP含量低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。3组治疗30 d血清NO、CRP含量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4和表5。

讨论

本研究结果显示，3组入院时NIHSS、ESS、ADL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗14d、30d，A组、B组NIHSS、ESS、ADL评分高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组NIHSS、ESS、ADL评分高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。即针刺治疗后神经功能、ESS、ADL疗效优于常规治疗，但C组常规+针刺+亚低温治疗，患者的神经功能、日常生活能力改善更明显，提示C组治疗方案最利于大面积脑梗死后患者神经功能恢复。针刺与亚低温可抑制脑梗死灶局部炎性反应、减轻脑水肿及氧化应激损伤、抑制细胞凋亡、促进新生血管再生等[9-10]，利于脑梗死区域所支配肢体的功能康复。

本研究发现，3组入院时血清N0，CRP含量比较，差异无统计学意义（P>0.05）：治疗14d，C组血清NO、CRP含量低于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组血清NO、CRP含量低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。这表明脑组织细胞的炎性反应减轻明显，以C组最为显著。治疗30d血清NO、CRP含量相对于入院和14d下降明显，说明脑梗死灶内因缺血、缺氧所致脑细胞损伤变性、坏死的炎性反应逐步减轻，降低“电化学链式瀑布样”反应，理论上给予急性可逆损伤的脑细胞可逆方向转化的机会，有利于脑组织及肢体功能的进一步康复[11]。3组治疗30d血清NO、CRP含量比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明不管是针刺还是亚低温均不能有效改善入院2周后的脑梗死灶组织的炎性反应，而对大面积脑梗死，伤后2周内的积极处理才是治疗的最佳时段。

结合本研究结果，考虑大面积脑梗死急性期常规+针刺+亚低温治疗疗效显著，分析可能机制如下[12-13]：①针刺抑制有害氧自由基和细胞因子的释放，减轻脑组织细胞钙超载及炎性反应，抑制正常脑细胞的进一步凋亡;②针刺促进脑组织梗死灶周围新生毛细血管、胶质细胞增生，水肿及炎症减轻从而调节局部微循环及血流状态，改善脑组织血氧代谢;③亚低温降低脑组织氧耗量，降低组织的血管渗透性及脑水肿，从而有效保护血脑屏障、改善微循环;④亚低温抑制氧自由基产生，抑制内源性有害物质对脑组织继发性损害，抑制细胞凋亡，从而有效保护脑组织细胞。

总之，大面积脑梗死采用常规治疗十针刺+亚低温治疗，2周内的积极处理是治疗的最佳时段，可有效减轻梗死部位脑组织水肿、抑制氧自由基产生和内源性有害物质释放、减轻局部炎性反应、改善局部微循环等，为急性可逆损伤的脑细胞向可逆方向转化提供更多机会，改善受损神经的功能康复，提高患者生活质量。该研究为临床急性大面积脑梗死的治疗提供另一思路及新方法。由于该治疗方案具有一定的可实施性，可在有条件的医院开展与推广，但仍有待于进一步的临床观察研究。

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