总结，积极寻找关于人工气道护理的循证学证据，再结合自身的专业素质、护理技能等，制定人工气道精细化管理的集束化方案。（2）气道湿化。对气道湿化进行及时有效的评估，密切观察患者痰液性质。痰液分三度，其中Ⅰ、Ⅱ度为稀痰、轻度黏痰，表示湿化效果好，Ⅲ度为重度黏痰，表示气道湿化效果较差。应主动使用气道湿化装置加强气道湿化，有效地进行气道湿化，使吸入气体保持在37 ℃、相对湿度100%，达到最佳效果[7-8]。根据循证医学理论，选择0.45%氯化钠溶液进行雾化吸入，避免高渗溶液、碱性溶液及蒸馏水提高气道反应性，引起气道痉挛[9-10]。（3）气囊管理。本研究建立的人工气道均带有副腔气囊的导管，可进行声门下吸引，减少误吸，降低肺部感染率[11]。责任护士每隔4个小时监测气囊压力，保持气囊的压力在25～30 cm H2O[12]。（4）气道吸引。选用合适的吸痰管按需吸痰，当患者自觉有痰、剧烈咳嗽咳痰、喉部肺部有明显痰鸣音、气道高压报警及外周指脉氧下降时，均进行吸痰[13-14]。对患者的气道保护能力进行正确的评估，呛咳反射弱、消失的患者可加强深部吸痰，呛咳反射明显的患者可进行浅部吸痰。还可采用翻身拍背、振动排痰等方法加强痰液排出。（5）避免误吸。进行规范的肠内营养支持，可有效地避免返流、误吸，可降低肺部感染的发生率。留置鼻胃管的深度可距离鼻腔至70 cm左右，在常规深度的基础上适当增加10 cm左右，并按照医嘱执行，规范的给予鼻饲肠内营养[15]。对存在高风险误吸的患者，肠内营养支持后每隔4个小时评估胃潴留1次，若残留量超过400 mL，即停用肠内营养，4 h后可再次进行评估，若持续存在胃潴留可选用鼻肠管。同时注意体位，无禁忌证时，患者床头统一抬高超过30°，有效避免误吸。（6）隔离消毒。进行机械通气支持患者的呼吸回路需定期更换，当遭污染或破坏后应立即更换，另外存在定植耐药菌时需做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作[16]。每天进行口腔护理，严格进行口腔冲洗、擦洗。必要时留取痰标本进行细菌培养及药敏试验，若检出耐药菌，需进行床旁隔离，并进行有效的消毒，设置隔离标识，严格执行手卫生。当痰培养检测连续3次阴性即可解除隔离。两组均护理1周。
1.3 观察指标与判定标准 （1）两组痰液黏稠度情况比较。护理后，评估两组痰液的黏稠度，Ⅰ度：稀痰，Ⅱ度：轻度黏痰，Ⅲ度：重度黏痰。（2）观察并比较两组气道内痰痂形成、气道堵塞及意外脱管情况;患者均实施床旁经纤维支气管镜检查，痰痂形成的判断标准：支气管内壁上可见痰栓附着，即明确为痰痂形成。（3）比较两组肺部感染、呼吸机相关性肺炎发生率。（4）比较两组机械通气时间、留管时间及ICU住院时间。（5）比较两组护理满意情况。采用医院自制的满意度调查问卷评估两组对护理满意情况，>90分为满意，85～90分为基本满意，<85分为不满意，总满意=满意+基本满意。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和檢验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组男22例，女18例;平均年龄（55.98±4.34）岁;经口气管插管22例，经鼻气管插管6例，经皮气管切开12例。观察组男20例，女20例;平均年龄（56.76±4.68）岁;经口气管插管24例，经鼻气管插管6例，经皮气管切开10例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组痰液黏稠度比较 护理后，观察组痰液黏稠度情况优于对照组，差异有统计学意义（Z=7.980，P=0.046），见表1。
2.3 两组痰痂形成、气道堵塞及意外脱管情况的比较 观察组痰痂形成率、气道堵塞率及意外脱管率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组机械通气、留管与ICU住院时间比较 观察组机械通气、留管及ICU住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 两组肺部感染与VAP发生情况比较 观察组肺部感染与VAP发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.6 两组护理满意情况比较 观察组护理总满意率高于对照组，差异有统计学意义（字2=7.440，P=0.006），见表5。
3 讨论
人工气道是危重症患者维持呼吸功能的重要通道，为患者的气道管理带来诸多的益处，但人工气道的护理质量直接影响患者的预后。适当的护理能加强气道管理，促进患者呼吸功能的恢复，促进病情恢复;反之，可加重肺部感染，甚至引起窒息危及患者生命。传统常规护理仅仅为患者进行综合护理，难以注意各种细节管理，对于人工气道护理效果较差。而集束化护理最先是美国健康研究所提出，是一种较为先进的护理方法，其包含的每项护理内容都基于循证医学基础，给患者提供最适宜的护理措施，能改善患者的预后[17-18]。本研究发现集束化方案应用于危重症患者人工气道精细化管理中，可明显改善预后。
本研究结果显示，观察组痰液黏稠度情况优于对照组（P<0.05），观察组痰痂形成率、气道堵塞率及意外脱管率均低于对照组（P<0.05）。说明集束化护理可降低痰液黏稠度，避免痰痂形成及气道堵塞，防止意外脱管。分析原因：集束化护理有极强的目的性及主动性。在实施护理前，根据患者病情，主动分析痰痂形成、气道堵塞、意外脱管的可能原因，通过搜索文献、寻找循证依据，制定全面的、针对性的护理措施，有效地进行气道湿化、气道吸引，执行专项护理，从而达到降低痰液的黏稠度，预防痰痂形成、气道堵塞及意外拔管的目的。本研究结果显示，观察组机械通气、留管及ICU住院时间均短于对照组（P<0.05），观察组肺部感染与VAP发生率均低于对照组（P<0.05），与文献[19-20]研究结果基本一致。说明集束化护理能有效促进患者病情的恢复，并降低并发症的发生。因为集束化护理对于人工气道的管理从气道湿化、气囊管理、气道吸引、防止误吸及消毒隔离等几方面实施，注重气道护理的各个细节。在护理实施前，对所有护理人员进行严格的循证护理培训及考核，在护理方案的执行过程中注重质控，保证护理人员执行每项护理措施的规范性、准确性，提高护理质量，通过上述环节的严格执行，最终促进患者病情的恢复，降低患者肺部感染、VAP等并发症的发生率[21]。本研究结果显示，观察组护理总满意率高于对照组（P<0.05），说明患者对集束化护理更加满意、信任。
综上所述，在危重症患者人工气道精细化管理中应用集束化方案，可有效改善气道管理，降低肺部感染与VAP发生率，促进患者病情恢复，提高护理满意度。但限于目前临床护理人员的缺乏，广泛推广集束化护理尚需进一步努力。
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（收稿日期：2019-06-11） （本文编辑：田婧）
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