口腔科设置申请书

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 附表 21 医疗机构诊疗科目设置申请书

  被申请机关:潍坊市卫生局 设置单位(人):诸城市妇幼保健院

 联系人:王秀强 地址:诸城市东关大街 343 号

  联系方式:0536-6212143 申请 诊疗 科目

 口腔科

 拟

 设

 置

 情

 况 人

 员 医师人员数 2 高级职称

 人 中级职称

 2 人

 护士人员数 3 高级职称

 人

 中级职称

  人 其他人员数 1 高级高级

 人 中级职称

  人 房屋 建筑面积 61.41

 平方米 使用面积 52.2

  平方米 床位(牙椅)数 2 设 施 设 备 牙椅 2 把,口腔内窥镜 2 台,消毒锅 1 台,数字牙片机 1台,根管测量仪 1 台,登士柏光固化机 1 台,超声波清洗器 1 台,手机注油机 1 台,封口袋 1 台,无痛局麻仪 1台,超声波洁牙机 1 台,

 专 业 技 术 口腔内科、口腔外科、口腔修复、口腔正畸、口腔预防。

 口腔保健

 提交文件目录:

 1、诸城市妇幼保健院申请文件; 2、诸城市卫生局同意设置的正式文件; 3、设置可行性研究报告(含拟设诊疗科目人员、房屋、设施设备、床位及技术等详细情况); 4、拟设诊疗科目业务用房建筑设计平面图; 5、《医疗机构执业许可许可证》副本复印件。

  设置单位(人):

 (章)

 年

 月

 日

 填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设诊疗科目的医疗机构;3.地址:填写医疗机构的法定地址;4.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目; 5.床位(牙椅):填写拟设诊疗科目床位数、牙椅数; 6.提交文件目录:按照潍坊市卫生局规定内容及顺序填写。

  潍坊市卫生局制

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