计算机编码：
取 水 许 可 申 请 书
编号：（
）申字 [
]第
号
取水许可申请人
（签
章）
中华人民共和国水利部监制
以
下
栏
目
由
取
水
许
可
申
请
人
填
写
取水许可
申请人名称
法定代表人
职
务
单位性质
行业类别
申请日期
年
月
日
通讯地址
邮政编码
联
系
人
工作部门
）
职务（职称）
联系电话
传真电话
电子信箱
申
请
取
水
理
由
及
依
据
年申请取水总量
万 万 m m3 3
地
表
水
万 万 m m3 3
水
源
类
型
江
河
湖
泊
水
库
其
他
年申请取水量（万 m m3 3 ）
取
水
地
点
取水方式
蓄
引
提
计
量
方
式
最大取水流量 (m3 3 /s) 或
日最大取水量（m m3 3 /d ）
地
下
水
万 万 m m3 3
水
源
类
型
普
通
地
热
水
矿
泉
水
其
他
年申请取水量（万 m m3 3 ）
取
水
地
点
取
水
方
式
单井（
）井群（
）自流（
）
单井（
）井群（
）自流（
）
）
单井（
）井群（
）自流（
）
）
单井（
）井群（
）自流（
）
）
计
量
方
式
最大取水流量 (m3 3 /s) 或
日最大取水量（m m3 3 /d ）
申
请
取
水
期
限
自
年
月
日至
年
月
日
取
水
标
的
城镇生活
取
水
生活用水
供
水
人
口
人
年
取
水
量
万 万 m m3 3
公共用水
年
取
水
量
万 万 m m3 3
一般工业用水
年
取
水
量
万 万 m m3 3
工业取水
主要产品
设计年产量
用水定额
年取水量
万 万 m m3 3
农业取水
设计灌溉面积
亩
有效 灌溉面积
亩
主要作物品种
灌溉定额（ P=50%）
）
m m3 3 / / 亩
灌溉定额（ P=75% ）
m m3 3 / / 亩
年取水量（ P=50%）
）
万 万 m m3 3
年取水量（ P=75% ）
万 万 m m3 3
发电取水
发电分类
（以√标示）
水电：一般水电（
）；抽水蓄能发电（
）
火电：空冷（
）；闭式循环水冷（
）；直流水冷（
）；
其它：
机组台数与
装机容量
年
发
电
量
Kw h h
设计年利用小时
h h
年
取
水
量
万 万 m m3 3
水电分类的最小机组发电流量
m m3 3 /s
火电分类的
最高小时用水量
m m3 3 /h
其他取水
年
取
水
量
万 万 m m3 3
用
途：
取水量年内分配（万 m m3 3 ）
1 1 月
4 4 月
7 7 月
0 10 月
2 2 月
5 5 月
8 8 月
1 11 月
3 3 月
6 6 月
9 9 月
2 12 月
：
设计日最大取水量：
万 万 m m3 3
出现月份：
水
井
工
程
井
号
水
源
地
点
凿井深
（m m ）
孔
径
（m m ）
日开采量
（m m3 3 /d ）
出水流量
（m m3 3 /s ）
备
注
补充
说明
提
水
工
程
工程名称
设计扬程（m m ）
水泵型号
单台设备取水能力（m m3 3 /s ）
台
数
设备总取水能力（m m3 3 /s ）
年取水总量（万 m m3 3 ）
备
注
补
充
说
明
引
水
工
程
取水建筑物名称
取水建筑物主要特征值（m m ）
设计引用流量（m m3 3 /s ）
年取水总量（万 m m3 3 ）
备
注
补
充
说
明
蓄
水
工
程
）
（一）
（水电站专用）
工
程
名
称
水
源
名
称
集
雨
面
积
(km2 ) )
库
容
特
征
水库调节方式
最小下泄流量(m3 3 /s)
发电引水口至尾水口河道长度 (m)
总库容( (万 万 m m3 3 ) )
正常蓄水
位
(m)
库
容
( (万 万 m m3 3 ) )
防洪限制水位
(m)
库
容
( (万 万 m m3 3
) )
死水位
(m)
库
容
( (万 万 m m3 3
) )
工程设计任务
蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明
蓄
水
工
程
）
（二）
（非水电站）
工
程
名
称
水
源
名
称
集
雨
面
积
(km2 2
) )
库
容
特
征
设
计
供
水
情
况
备
注
总库容( (万 万 m m3 3 ) )
正常蓄水
位
(m)
库
容
( (万 万 m m3 3 ) )
防洪限制水位
(m)
库
容
( (万 万 m m3 3
) )
死水位
(m)
库
容
( (万 万 m m3 3
) )
年供水
总
量
( (万 万 m m3 3 ) )
供水保证率
(%)
最小下泄流量(m3 3 /s)
补
充
说
明
水
资
源
论
证
情
况
论证报告书名称
论证报告书编制单位
单位资质编号
论证报告书审查单位
审
查
时
间
论证报告书主要结论
论证报告书主要审查意见
注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等
节水措施
非常规 水源使用情况（万 m m3 3 ）
污水处理回用量
再生水
矿坑水
微咸水
海
水
其
他
主要节水技术、节水设施
污废水处理措施
处理设施
处理规模
处理工艺
退
水
量
t/d
退水地点
退水水质要求（包括
主要污染物名称和总量）
取水许可申请人：
（签
章）
年
月
日
以下栏目由审核、审批部门填写
取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：
主管负责人
（单位印章）
（签
章）
年
月
日
取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：
主管负责人
（单位印章）
（签
章）
年
月
日
取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：
主管负责人
（单位印章）
（签
章）
年
月
日
审批机关审批意见：
主管负责人
（单位印章）
（签
章）
年
月
日
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